《JAMA·精神病学》：首个量化分析发现，治疗严重抑郁发作电休克疗法优于氯胺酮

重度抑郁症是最常见且致残的精神障碍疾病之一，近年来发病率呈逐年上升趋势[1]。不幸的是，超过30%的严重抑郁发作（MDE）患者对口服药物治疗不敏感，这种治疗抵抗性抑郁症（TRD）常导致患者出现自杀行为[2]。

当患者有自杀风险时，电休克疗法（ECT）[3]和静脉注射小剂量的氯胺酮（一种N-甲基-D-天冬氨酸[NMDA]受体拮抗剂[4]）均能快速而有效地抵抗抑郁症状。但目前尚无研究比较氯胺酮和ECT之间的疗效和安全性数据。

近日，美国康涅狄格大学医学院的Taeho Greg Rhee团队在JAMA Psychiatry上发表重要研究成果[5]，他们通过荟萃分析，对氯胺酮和ECT治疗MDE患者的疗效和安全性数据进行比较后发现，与氯胺酮相比，ECT在治疗MDE方面具有疗效优势，两组间严重不良反应发生率则无明显差异。

论文首页截图

为了比较氯胺酮和ECT的疗效和安全性，研究人员在PubMed、MEDLINE、Cochrane、Embase数据库（从数据库建立到2022年4月19日）、美国和欧洲临床试验注册中心和谷歌学术中检索了相关临床研究。

经筛选后，研究最终纳入6项临床试验（样本量从18到186不等，平均年龄从37.5岁到52.5岁不等），共计340例患者，其中ECT组162例，氯胺酮组178例。研究中所有患者均在纳入临床试验1个月内完成ECT或氯胺酮治疗。

这6项临床试验有5项为单中心研究，1项为多中心研究；5项研究为随机对照临床试验，1项研究为开放标签临床试验；5项研究只招募了MDE患者，1项研究招募了41名单相或双相抑郁患者。

研究所纳入的6项临床试验

研究通过标准化诊断方法来诊断抑郁症，研究中ECT和氯胺酮治疗的疗效终点通过标准化量表（如蒙哥马利抑郁评定量表[MADRS]、汉密尔顿抑郁量表[HDRS]和贝克抑郁量表[BDI]）来评估。

ECT和氯胺酮的疗效比较包括抑郁严重程度（利用标准化均数差[SMD]来评估不同量表结果）和认知/记忆功能。安全性比较包括严重不良事件（如自杀未遂和死亡）和其他不良事件。

接下来，研究人员先是比较了两种治疗方式对抑郁症状的改善作用。结果显示，对于不同量表，ECT对抑郁症状的改善作用均优于氯胺酮（MADRS的SMD为-0.59，HDRS的SMD为-0.83，BDI的SMD为-0.86）。

不同量表结果合并后，与氯胺酮相比，ECT的总体SMD为-0.69。也就是说，在改善抑郁症状方面，ECT的疗效要优于氯胺酮。

在改善抑郁症状方面ECT的疗效优于氯胺酮

此外，研究人员还分析ECT和氯胺酮治疗对于自杀意念、认知和记忆的治疗作用。对于这几个疗效指标，各有1项临床试验进行了研究。

其中1项研究评估了接受ECT和氯胺酮治疗对患者自杀意念的影响。结果发现，无论是接受ECT治疗还是氯胺酮治疗，基线自杀意念量表得分均无明显差异，但在研究结束时，2组患者自杀意念量表得分较基线均有下降，但组间并未发现显著差异。

另一项研究评估了患者的神经认知功能后发现，接受氯胺酮治疗的患者认知功能优于ECT治疗的患者。具体来看，氯胺酮组患者在注意力、言语记忆和执行能力方面的表现优于ECT组，但在即时记忆和视觉记忆上则没有组间差异。

随后，研究人员又对两种治疗方式的安全性进行了分析。结果发现，6项研究中只有4项明确报告了不良事件发生率。在这4项研究中，只有1项研究报告了严重不良事件（包括自杀未遂和自杀死亡等）发生率。

在所报告的数据中，两组之间严重不良事件发生率无明显差异（ECT组23/90，氯胺酮组14/91），其中ECT组自杀未遂6人，自杀死亡1人，氯胺酮组自杀未遂4人，无人自杀死亡。

对于其他的不良事件，氯胺酮组发生头痛和肌肉疼痛的风险低于ECT组，而ECT组发生视力模糊、眩晕、复视/眼球震颤和一过性解离/人格解体症状的风险低于氯胺酮组。

ECT和氯胺酮治疗不良反应比较

总的来说，这项研究为首个量化分析氯胺酮与ECT治疗MDE患者有效性和安全性的荟萃分析，结果表明在治疗严重抑郁症方面，ECT的疗效优于氯胺酮。在治疗的安全性方面，两种治疗方法差距不大，但两者均有着各自发生率较高的不良反应。

需要指出的是，虽然ECT在疗效方面优于氯胺酮，但治疗方案仍应按照个性化原则，如对于某些具有十分严重的症状，需要迅速恢复的患者来说，氯胺酮具有更快的抗抑郁效果（3项研究表明氯胺酮在最初的疗程中比ECT起效更快）。未来，还需要更多试验对两种治疗方式的疗效进行更多维度的比较。

参考文献：

1. https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression.shtml 

2. Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Spencer D, Fava M: The STAR*D study: treating depression in the real world. Cleve Clin J Med 2008, 75(1):57-66.

3. Haq AU, Sitzmann AF, Goldman ML, Maixner DF, Mickey BJ: Response of depression to electroconvulsive therapy: a meta-analysis of clinical predictors. J Clin Psychiatry 2015, 76(10):1374-1384.

4. Sackeim HA: Modern Electroconvulsive Therapy: Vastly Improved yet Greatly Underused. JAMA Psychiatry 2017, 74(8):779-780.

5. Rhee TG, Shim SR, Forester BP, Nierenberg AA, McIntyre RS, Papakostas GI, Krystal JH, Sanacora G, Wilkinson ST: Efficacy and Safety of Ketamine vs Electroconvulsive Therapy Among Patients With Major Depressive Episode: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2022.