聚焦2022甲亢新指南，助推甲亢规范化诊疗

甲亢是内分泌系统的常见病，具有患者人数众多、危害严重及诊疗复杂等特点。为加强我国甲亢临床诊疗规范化管理，中华医学会内分泌学分会联合多家学（协）会于今年全新发布了《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（以下简“指南”）。

近日，“护甲城市行”2022中国甲状腺指南核心城市巡讲会的首站在沈阳成功举办。 大会主席中国医科大学内分泌研究所所长、亚大地区甲状腺学会副主席滕卫平教授在致辞中表示：“新版《指南》经过了国内权威学会历时一年多的反复修改，参考了最新相关的文献，凝结着甲状腺学界和各学科同仁的研究心血。希望通过此次巡讲和解读，帮助医生更好地遵循《指南》，共同促进甲亢规范化诊疗。”

新版《指南》主编之一，中华医学会内分泌学会甲状腺学组组长、中国医科大学附属第一医院内分泌科主任单忠艳教授指出：“甲亢的诊疗较为复杂，对于不同人群，诊疗方法也有所不同，因而临床亟需对甲亢进行范化管理。此前，我国首部甲亢指南于2007年发布，时隔15年，甲亢诊疗领域已发生了迅猛发展，为指南的更新提供了更多循证医学证据。新版《指南》引用了大量文献与研究，推荐条目共107条，为临床提供了权威性的指导。”

见微知著，剖析甲状腺毒症及Graves病

不同病因引起的甲状腺毒症患者的临床表现相似，但治疗方案和预后不同，因此，准确诊断与鉴别诊断甲状腺毒症的病因至关重要。《指南》对其病因和临床表现进行了详尽、清晰的梳理，并推荐游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）为诊断甲状腺毒症的主要指标。

单忠艳教授指出：“研究显示，在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常的前提下，促甲状腺激素（TSH）的变化要敏感于FT4的变化，因而TSH是诊断原发性甲状腺疾病的最敏感的指标。《指南》推荐应利用第三代免疫测定方法测定的TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查的指标。此外，《指南》推荐第三代免疫方法测定的促甲状腺素受体抗体（TRAb）可用于甲状腺毒症的病因鉴别。”在Graves病（GD）甲亢的诊断方面，《指南》沿用了2007版指南的标准，推荐患者如果存在GD特征性临床表现，可以诊断GD；患者临床表现不能确定病因时，推荐采用第三代免疫方法检测的TRAb作为GD的诊断依据；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉峰血流速度，以辅助诊断GD。

《指南》对GD的药物、131I治疗和手术治疗都进行了明确推荐与指导。谈及GD药物治疗的停药指征，单忠艳教授指出：“抗甲状腺药物（ATDs）治疗停药需满足三个条件：其一，疗程足够，以前的指南建议治疗为12-18个月，新版《指南》延长了治疗时间，建议18-24个月；其二，TRAb阴性，《指南》指出TRAb是预测预后的良好指标，建议停药前检测TRAb，如阴性则预示缓解可能性大，高滴度TRAb者建议适当延长疗程；其三，小剂量ATDs维持TSH正常，需要注意的是，小剂量通常指甲巯咪唑每日2.5毫克或2.5毫克隔日口服，若药物减量或停药后就反复加重，则需要延长疗程，以提高缓解率，有研究显示最长可达10年之久。”

此外，单忠艳教授强调：“新版《指南》对于放射性131I治疗的目的有一个根本上的观念改变。以前的指南认为甲减是131I治疗甲亢后的主要并发症，而现在我们认为131I治疗的目的是消除甲亢的状态，因而新版《指南》将出现甲减列为了131I治疗疗效的标准之一。”

精益求精，解读少见类型甲亢和特殊患者甲亢

《指南》对包括毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA甲亢）、亚临床甲状腺毒症、Graves眼病（GO）、其他原因导致的甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症在内的少见类型甲亢的诊疗都提出了明确指导建议。

《指南》明确，亚临床甲状腺毒症指各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时T4和T3在参考范围内，同时给出了亚临床甲状腺毒症病因诊断的流程图。

亚临床甲状腺毒症病因诊断流程图

中国医科大学附属第一医院内分泌科李静教授指出：“需要注意的是，在诊断过程中一定要排除非甲状腺性的TSH降低，异嗜性TSH抗体干扰、大剂量使用糖皮质激素、精神焦虑等因素都可能存在非甲状腺性的TSH水平降低，因此，诊断亚临床甲状腺毒症时一定要进行病因的鉴别。”《指南》推荐，对于TSH持续性<0.1mU/L，或患者年龄≥65岁，或有合并症（心脏病患者、骨质疏松等）及有甲亢症状的亚临床甲亢个体都应接受治疗。”

对于所有GO，《指南》更新了诊断标准，建议通过相关临床症状、体征和辅助检查，排除其他眼科疾病后做出GO诊断。《指南》明确，所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常并纠正危险因素，患者均需戒烟。

“对于其他原因引起的甲状腺毒症，需注意对分泌TSH的垂体腺瘤和甲状腺激素抵抗进行鉴别，由于二者都是FT3、FT4升高，TSH不被抑制，鉴别诊断存在一定难度，《指南》明确了鉴别诊断的指标。”李静教授指出，“此外，破坏性甲状腺炎在临床工作中较为常见，不建议应用ATDs。可以应用β-受体阻滞剂控制症状并密切监测甲功。卵巢甲状腺肿患者往往有闭经病史，因而hCG检测也非常重要，可以辅助鉴别hCG相关甲状腺毒症和功能性甲状腺癌转移等。”

《指南》还对儿童和青少年、妊娠期及老年患者等几类特殊患者的甲亢治疗进行了阐述。初诊儿童和青少年GD患者的一线治疗宜采用ATDs；GD育龄妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局；而对于老年患者，则建议采取老年综合评估（CGA）方法对老年甲亢患者进行全面评估以指导治疗，并预估疾病风险和预后。

去伪存真，应对甲状腺功能检测重重挑战

高效、准确的甲状腺功能指标的检测是甲亢规范化诊疗的重要基础。北京协和医院检验科程歆琦教授强调：“在甲功检测结果解读过程中的挑战性，一方面体现在甲功模式的复杂性，大约有1%-10%的甲功检测结果需要特殊的跟踪和解读，不同平台的检测结果不一致，需要更多临床和技术方面的支持；另一方面，患者的生理因素（年龄、性别、生理状态）、病理因素（疾病/用药）以及检测中的干扰因素，都会对甲功结果造成影响，需要格外加以注意。”

程歆琦教授通过一系列示例指出，昼夜节律、性别、睡眠时间改变、进食与采血时间、季节、妊娠等因素都会对甲功检测结果产生不同程度的影响，他指出：“以妊娠妇女为例，其TSH水平较非妊娠妇女平均低0.4mI U/L，FT4水平也有一定变化，因此应使用妊娠期TSH、FT4参考范围。此外，儿童及老年群体由于年龄因素的影响，也适宜采用特定的参考区间。”妊娠对TRAb水平同样存在影响，由于孕期自身免疫的抑制，妊娠期合并GD的患者，TRAb水平是倾向于下降的，但高水平（高于3-5倍正常参考值上限）的TRAb水平可能不会下降到正常。

对于包括巨-TSH、异嗜性抗体、甲状腺自身抗体等在内的测定中的影响因素，程歆琦教授进行了逐一解析，并总结出识别测定干扰可以采用的一些途径，例如更换检测系统重测、进行稀释后测定，以及使用阻断蛋白/嵌合抗体等等，这些方法可以帮助确定是否存在干扰，减少检测结果的偏差。此外，检测方法学的改进同样有助于提升检测的准确性。

程歆琦教授总结道：“我们不仅要关注检测结果本身，同时也要重视化验单之外的信息；只有对患者的临床表现、影像学检查结果和实验室检查结果进行综合的判断和分析，才能够去除干扰，为精准诊疗提供更可靠的支持。”

在甲状腺疾病领域，罗氏诊断拥有全面覆盖甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物的Elecsys®甲状腺血清检测整体解决方案及罗氏诊断独有的Graves病关键管理指标TRAb；结合罗氏诊断首推的甲状腺血清检测辅助软件（TSTF），通过数字化手段，为检验医生提供甲功检测结果深度解读参考，加强实验室与临床的高效沟通，打造甲状腺疾病精准诊疗的生态闭环，为推动甲亢规范化诊疗提供有力支持。