从糖尿病管理的新目标审视降糖药物方案

来源：陈宇美 2023-12-26 11:19

更多的临床研究试验正常进行中，我们期待涌现出更多疗效确切、安全性高和便捷的治疗药物，以控制糖尿病患者血糖和减少治疗相关性低血糖并发症，全面地达到预防糖尿病并发症和提高生活质量的管理目标。

1.糖尿病 管理的新目标

美国糖尿病协会（ADA）发布的2023版《糖尿病医学诊疗标准》提出，在患者初次就诊时需要进行完整的医疗评估，即准确诊断、疾病分类、并发症评估、合并症评估、整体健康状况评估等，以便进行综合管理，并鼓励患者一同参与制定持续性护理和后续随访计划，最终达到糖尿病并发症和低血糖风险低的总体健康状况^[1]（见图1）。2022年ADA与欧洲糖尿病研究协会（ESAD）联合发布的2型糖尿病（T2DM）高血糖的管理共识报告也强调预防糖尿病并发症和提高生活质量是糖尿病患者的治疗目标^[2]。此外，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》中也提及对血糖控制水平、自身糖调节能力、基础疾病、并发症和脏器功能以及患者自我管理水平等项目进行评估的综合管理策略和目的^[3]。总而言之，在近年来对糖尿病疾病认识不断加深和治疗药物研究快速发展的基础上，糖尿病的管理正在迈向全新的目标，即在控制血糖的基础上，充分预防糖尿病并发症和全面提高患者的生活质量。

图1. 糖尿病管理目标

2.糖尿病的管理方案

目前糖尿病的管理方案已经进入了综合医疗评估时代，包括患者初次就诊评估、后续随访评估、并发症评估、社会心理评估、合并症管理、整体健康状况（见图2）。全程需要医疗人员和患者双方共同参与，为医疗人员提供全面的信息，并为患者制定最佳的管理计划。

图2. 糖尿病的综合医疗评估

在患者初次就诊时，全程化的综合医疗评估就需要开始进行。首先需通过病史、体格检查和实验室检查，明确患者的诊断并进行分类，根据患者病情现状评估糖尿病并发症、潜在合并症和整体健康状况，复诊患者还需进行回顾和分析以明确其治疗和危险管理因素，随后即开始与患者合作制定护理管理计划和目标，并进行持续的糖尿病疾病综合管理。

生活管理方面，对于超过最佳体重的患者，在健康饮食的前提下积极减重。体重减轻15%可能有助于减少基于肥胖的并发症，例如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和非酒精性脂肪性肝炎等^[4]。糖尿病的饮食管理需制定个体化方案，包括“地中海饮食”、低脂、低碳水化合物等类型的食物。在理想情况下（除外身体限制和残疾的情况），需要进行适度的体育锻炼，包括每周3～5次共计150分钟以上的有氧运动以及每周2～3次的抗阻力训练^[4]。此外，应加强对睡眠模式和持续时间的评估。睡眠时间减少与T2DM、胰岛素抵抗、高血压、肥胖、脑血管疾病等多种不良后果有关。大量研究显示，睡眠不足是肥胖、胰岛素抵抗和T2DM的危险因素，优化睡眠时间和治疗可能对代谢有益，在习惯性短睡眠者（睡眠时间＜6.5小时）中延长睡眠时间是可行的，这可能是糖尿病患者一种新的睡眠相关的生活干预方式^[5]。

积极乐观的心理特征与更好的自我管理行为有关，包括药物依从性、运动、血糖监测和健康饮食。我国的横断面研究显示自我效能感与糖尿病自我管理的改善显著相关^[6]，总体来说，积极的心理特征和增强这些特征的干预措施可能是改善糖尿病管理和预防糖尿病相关并发症发展的一种有希望的策略^[7]。

3.糖尿病管理新目标下的药物治疗

在糖尿病的管理当中，并发症的防治一直是临床医生的关注重点，这也契合了最新指南中对于防治并发症的重视。糖尿病若得不到控制，则可引发动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、高血压、慢性肾脏病、视网膜病变、神经病变、高血脂和治疗相关低血糖等（见图3）^[1]。

图3.糖尿病常见并发症

糖尿病并发症多数与糖尿病进展有关，可在医疗机构和居家进行定期监测并接受对症治疗，以减少并发症的发病风险。其中治疗相关性低血糖较为特殊，与糖尿病的药物治疗息息相关，在处理此类并发症的同时，更应该进行治疗性低血糖风险的评估，及时调整用药方案，以确保避免发生此类严重并发症。

《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》指出，胰岛素或胰岛素促分泌过量、给药时间不当、剂型错误等是糖尿病患者低血糖的危险因素^[8]。ADA指出使用胰岛素或胰岛素促泌剂（包括磺脲类和格列奈类）为增加治疗相关性低血糖风险的因素^[1]。一项纳入了226项对照试验和队列研究的meta分析显示，接受磺脲类（尤其是格列本脲）治疗的T2DM患者低血糖发生率显著高于使用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物^[10]。我国指南在应对低血糖的药物治疗中提到，长效胰岛素类似物的应用可降低T2DM患者所有低血糖时间，而速效胰岛素类似物可降低T2DM患者夜间低血糖的发生^[8]。2022年美国内分泌学会（TES）发布的低血糖高风险糖尿病患者的管理临床实践指南中建议使用长效胰岛素类似物和速效胰岛素类似物以应对药物治疗相关性低血糖^[10]。

日本一项随机、对照Ⅲ期试验结果显示，与甘精胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素提供了优越的长期血糖控制，且总体和夜间低血糖的发生率较低^[11]。一项为期38周的随机、开放标签和靶向治疗的试验中，德谷门冬双胰岛素与甘精胰岛素联合门冬胰岛素治疗相比，可实现相似的血糖控制，且夜间低血糖明显减少^[12]。一项有关德谷门冬双胰岛素与传统预混胰岛素或基础胰岛素疗效和安全性对比的荟萃分析显示，德谷门冬双胰岛素降糖效果更好，且夜间低血糖事件更少^[13]。

德谷门冬双胰岛素是由70%的德谷胰岛素和30%门冬胰岛素组成，兼顾空腹和餐后血糖，模拟生理性胰岛素分泌，低血糖风险小（见图4），契合了指南中长效胰岛素类似物（德谷胰岛素）与速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）的方案，是降低糖尿病治疗相关性低血糖的优选药物之一。更多的临床研究试验正常进行中，我们期待涌现出更多疗效确切、安全性高和便捷的治疗药物，以控制糖尿病患者血糖和减少治疗相关性低血糖并发症，全面地达到预防糖尿病并发症和提高生活质量的管理目标。

图4.德谷门冬双胰岛素组合示意图

参考文献

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