Gut：瘦型脂肪肝可能更危险！中国科学家发现，瘦型MASLD相比非瘦型，肝脏相关结局、全因和心血管死亡风险增加22-131%

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），以前被称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是全球范围内慢性肝病的主要病因之一，大约影响全球30%的成年人，与多种不良肝脏结局密切相关，同时也与肝外并发症如心血管疾病（CVD）和其他肝外恶性肿瘤相关。

尽管MASLD通常发生在肥胖人群中，但仍有相当一部分患者体重正常甚至偏瘦（在西方人群中BMI＜25 kg/m²，在亚洲人群中BMI<23 kg/m²），被称为“瘦型MASLD”。有部分研究表明，瘦型MASLD可能预后更差，然而，研究结果并不一致。

在最近的Gut杂志上，首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学公共卫生学院和唐山开滦总医院的研究人员合作发表了最新研究成果[1]。他们使用来自中国和英国的三个大型前瞻性队列，系统性评估了瘦型与非瘦型MASLD患者的长期预后差异。

结果显示，与非瘦型MASLD患者相比，瘦型MASLD患者的肝脏结局较差，肝脏相关事件（LRE）和肝脏相关死亡（LRM）风险分别增加114%和131%，全因死亡风险增加26%，肝癌和肝外癌症风险相似，CVD风险降低11%，但CVD死亡风险增加22%。

这项研究使用了英国生物库队列（UKB）、开滦队列和中国嘉道理生物库（CKB）队列，分别包含153192名、29700名和3329名MASLD患者。根据最新标准，MASLD被定义为存在肝脏脂肪变性并伴有≥1项心血管代谢风险因素。

研究人员根据BMI将参与者分为瘦型和非瘦型，在开滦队列和CKB队列中，BMI<23 kg/m²为瘦型，在UKB队列中，BMI<25 kg/m²为瘦型。考虑到酒精摄入对MASLD预后的也会产生影响，研究人员还根据酒精摄入量将参与者分为纯MASLD（男性<210克/周，女性<140克/周）和高酒精摄入型MASLD（MetALD，男性210-420克/周，女性140-350克/周）。

最终，三个队列共分出了181191名非瘦型和5030名瘦型MASLD，UKB和CKB的中位随访时间分别为14.1和13.4年，开滦队列根据不同的结局，中位随访时间介于9.6-14.8年。

肝脏相关事件（LRE）结局中，共记录了2501例LRE，瘦型和非瘦型MASLD组的发生率分别为1.38和0.94/1000人年。

三个队列均显示瘦型MASLD的LRE风险更高，合并分析显示风险显著升高114%。纯MASLD和MetALD亚型中，瘦型MASLD的LRE风险也分别显著升高99%和113%。但是如果用腰围代替BMI来定义瘦型MASLD时，这些关联会减弱，并且不具有统计学显著性。

全因死亡结局中，共记录了22482例死亡，瘦型和非瘦型MASLD组的全因死亡率分别为12.77和8.38/1000人年。

三个队列均显示瘦型MASLD的全因死亡风险更高，合并分析显示风险显著升高26%。纯MASLD和MetALD亚型中，瘦型MASLD的全因死亡风险分别显著升高16%和77%。特别值得注意的是，纤维化-4（FIB-4）评分≥2.67的瘦型MASLD的死亡风险是对照组的2.18倍。

肝脏相关死亡（LRM，直接由肝病或其并发症导致的死亡）结局中，共记录了375例LRM，瘦型和非瘦型MASLD组的LRM率分别为0.42和0.14/1000人年。

由于数量有限，CKB队列中没有计算风险比值，UKB和开滦队列的合并分析中，瘦型MASLD的风险显著升高131%。纯MASLD和MetALD亚型中，瘦型MASLD的LRM风险分别显著升高115%和130%。与LRE相似，以腰围作为定义指标时，瘦型MASLD与LRM不再具有显著关联。

CVD及其死亡结局中，共记录了28722例CVD事件和4511例CVD死亡。合并分析显示，瘦型MASLD的CVD发生风险显著下降11%，其中纯MASLD也下降13%，但MetALD没有显著下降。然而，瘦型MASLD的CVD死亡风险在合并分析中显示出22%的显著上升，MetALD亚型的上升幅度达到118%。

癌症结局中，共记录了326例肝癌和25258例肝外癌症。由于数量有限，CKB队列中没有计算肝癌的风险比值，UKB和开滦队列的合并分析中，瘦型与非瘦型MASLD的风险没有显著差异。肝外癌症方面，开滦队列中，瘦型MASLD的风险显著升高37%，另外两个队列和合并分析中没有观察到显著关联。纯MASLD和MetALD亚型中也同样没有发现癌症风险差异。

综上所述，这项研究表明，瘦型MASLD患者在多个临床结局上都比非瘦型MASLD患者有更高的风险，包括LRE、LRM、全因死亡和CVD死亡。相比此前的研究，具有大样本量、长期随访和多中心、多种族人群的优势。

研究人员认为有多种潜在机制可以解释这些发现，瘦型与非瘦型MSLD的病理生理特征不同，包括慢性炎症、肠道菌群失调和遗传因素，瘦型MASLD的内脏脂肪堆积风险更高，可能导致更高水平的慢性炎症，肌少症也会促进肝脏脂肪沉积，还有PNPLA3基因突变等。

这些发现也提示我们，需要更加关注瘦型MASLD的诊断和管理，探索瘦型MASLD的分子机制与代谢特征，评估不同干预措施在瘦型MASLD中的疗效，以及建立更精准的风险预测模型。

参考文献：

[1] Huo Z, Chen Y, Huang Y, et al. Long-term prognosis of lean MASLD: evidence from three population-based prospective cohorts. Gut. Published online October 15, 2025. doi:10.1136/gutjnl-2025-336127