《柳叶刀》子刊：颠覆认知！迄今最大规模荟萃分析表明，有童年创伤的成年重度抑郁障碍患者能够从积极治疗中获益

童年创伤表现为18岁前的情感或身体忽视，或情感、身体或性虐待，是成年期抑郁障碍发展和恶化加重的常见和主要危险因素[1]。

伴有童年创伤史的抑郁障碍患者通常具有发病早，复发率高，共病多，对心理治疗或药物治疗应答较差的临床特点[2]，但在成年抑郁障碍患者中，存在童年创伤的比例却高达约46%，在慢性抑郁障碍患者中，这一比例甚至更高[3]。

既往研究表明，童年创伤史与一线抑郁障碍治疗应答较差有关[1]。这就意味着对重度抑郁障碍伴童年创伤史的患者进行新的个性化治疗迫在眉睫。然而，关于此类人群治疗效果较差的证据并不明确、充分[4]，各项研究的结论也并不一致[5]。

那么，童年创伤史对成年重度抑郁障碍患者一线治疗的疗效和效果究竟有何影响？伴童年创伤史的成年重度抑郁障碍患者能否从积极治疗中获益？另外，童年创伤类型是否有影响？

近日，童年创伤荟萃分析研究团队在The Lancet Psychiatry期刊发表重要研究成果。此次荟萃分析是现有证据中规模最大、最全面的研究，结果显示，尽管在治疗前后，伴童年创伤史的重度抑郁障碍患者有着更严重的抑郁症状，但此类人群从急性期治疗中有着与无童年创伤史的重度抑郁障碍患者相似的获益，并显示出相似的脱落率；另外，不同的童年创伤类型与治疗方案，即心理治疗或药物治疗，在研究结果方面呈现出一致的结论。

论文封面截图

接下来就一起来看看这个研究是如何开展的。

本研究选择在三个文献数据库，包括PubMed、PsycINFO和Embase，检索了2013年11月21日至2020年3月16日期间的文献，以确定关于童年创伤与成人抑郁障碍治疗效果的英文期刊文献；另外，从随机对照试验（RCT）的三个来源库[6-8]中按既定的纳排标准进行全文筛选，包括随机对照试验和开放试验，比较基于循证医学证据的药物治疗、心理治疗或联合干预对抑郁障碍和有无童年创伤经历的成年患者的疗效或有效性。

研究的主要结果为从基线到急性治疗期结束的抑郁严重程度变化，用标准化效应大小（Hedges’g）表示，使用随机效应模型进行荟萃分析。

最终有20项RCT及9项开放试验纳入最后的荟萃分析，其中有59%的研究集中在重度抑郁障碍患者，38%的试验集中在慢性或难治性抑郁障碍患者。

研究共涉及6830名参与者，62%报告曾经历过童年创伤。最常见的童年创伤类型是情感忽视（2198/3799, 58%）和情感虐待（2494/4785, 52%），其次是身体虐待（1709/4023, 42%）、身体忽视（1196/3024, 40%）和性虐待（1328/3815, 35%）。57个试验组中，47%接受心理治疗，37%接受药物治疗，2%接受联合治疗，14%为对照组。

研究结果显示，与不伴童年创伤经历的成年抑郁障碍患者相比，伴童年创伤经历者在基线水平上的抑郁严重程度显著增加（g=0.202, 95%CI: 0.145-0.258; P＜0.001）。接受积极治疗的童年创伤患者比对照组未积极治疗的童年创伤患者症状改善更明显（g=0.605, 95%CI: 0.294-0.916; P=0.0015）。另外，在脱落率方面，有无童年创伤经历的成年抑郁障碍患者间并无显著差异（RR=1.063, 95%CI=0.945-1.195; P=0.30）。

Meta分析的结果（注：采用Egger’s 检验评价发表偏倚；†为剪补后的影响（如果观察到显著的异质性，则剔除异常值）；‡童年创伤/无童年创伤；§基线/治疗后；¶治疗组/对照组；||退出童年创伤组/退出无童年创伤组；**RR（95% CI）；††为校正RR）

除此之外，从基线到急性期治疗后，对有无童年创伤的成年抑郁障碍患者之间抑郁症状的改善程度进行对比分析，结果表明无显著差异（g=0.016, 95%CI: -0.094-0.125; P=0.77），即伴童年创伤经历的成年抑郁障碍患者虽在治疗前后的抑郁症状更严重，但与无童年创伤史的患者相比，有着显著、类似的治疗效果，包括心理治疗和药物治疗。在不同的童年创伤类型方面也未体现出显著差异。

有无童年创伤史的患者在基线和治疗后抑郁严重程度的标准化（加权）平均值

这项研究在很多方面颇具亮点，但仍存在一定的局限性。

首先，该研究的统计异质性为中到高，表明研究中除了在此荟萃分析中检验的那些因素外还有其他潜在的影响因素。其次，由于研究方法的局限性及获取数据的权限[9]，该研究没有检验性别特异性或控制潜在的混杂因素，因此，单个病例数据meta分析是必要的。

另外，由于并非所有的研究作者都能提供他们的原始数据，故可导致偏差可能性增加，而且在此研究中也无法检查特定的亚组，如创伤聚焦疗法VS其他心理疗法或联合疗法VS单一疗法。除此之外，此meta分析集中在急性治疗期的症状改善，但伴童年创伤经历的成年抑郁障碍患者往往在治疗后仍存在残留症状，复发风险也更高，因此，从长远角度出发，他们从治疗中的获益可能比无童年创伤经历者要少得多。

最后，在所有被纳入的研究中，童年创伤都是回顾性研究，考虑前瞻性研究与回顾性研究间一致性的差异[10]，此研究的普适性仅限于回顾性研究的童年创伤。

总的来说，此次荟萃分析得出的结论表明，由于伴童年创伤史的患者在基线时表现出更严重的抑郁症状，这突出了我们在治疗初期进行相关病史评估的重要性。另外，该荟萃分析得出了与之前的荟萃分析相反的结论，即伴童年创伤史的成年抑郁障碍患者的抑郁症状在药物和心理治疗后显著改善。

因此，无论是否有童年创伤史，重度抑郁障碍患者均应该接受基于循证医学证据的药物治疗和心理治疗，这一结论的得出也给抑郁障碍的临床治疗喂了一颗定心丸。另外，建议在抑郁障碍的治疗初期就应重视童年创伤这一危险因素。

参考文献：

[1] Nelson J, Klumparendt A, Doebler P, Ehring T. Childhood maltreatment and characteristics of adult depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2017; 210: 96–104.

[2] Hovens JG, Wiersma JE, Giltay EJ, et al. Childhood life events and childhood trauma in adult patients with depressive, anxiety and comorbid disorders vs. controls. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 66–74.

[3] Struck N, Krug A, Yuksel D, et al. Childhood maltreatment and adult mental disorders: the prevalence of different types of maltreatment and associations with age of onset and severity of symptoms. Psychiatry Res 2020; 293: 113398.

[4] Nanni V, Uher R, Danese A. Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169: 141–51.

[5] Heinonen E, Knekt P, Harkanen T, Virtala E, Lindfors O. Childhood adversities as predictors of improvement in psychiatric symptoms and global functioning in solution-focused and short- and longterm psychodynamic psychotherapy during a 5-year follow-up. J Affect Disord 2018; 235: 525–34.

[6] Cuijpers P, Karyotaki E, Ciharova M, et al. A meta-analytic database of randomised trials on psychotherapies for depression. 2020. https://osf.io/825c6/ (accessed on Jan 27, 2020).

[7] Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391: 1357–66.

[8] Vinkers CH, Lamberink HJ, Tijdink JK, et al. The methodological quality of 176,620 randomized controlled trials published between 1966 and 2018 reveals a positive trend but also an urgent need for improvement. PLoS Biol 2021; 19: e3001162.

[9] Cuijpers P, Griffin JW, Furukawa TA. The lack of statistical power of subgroup analyses in meta-analyses: a cautionary note. Epidemiol Psychiatr Sci 2021; 30: e78.

[10] Danese A, Widom CS. Objective and subjective experiences of child maltreatment and their relationships with psychopathology. Nat Hum Behav 2020; 4: 811–18.