德谷门冬双胰岛素：胰岛功能救星强势来袭！

糖尿病作为一种常见的内分泌代谢性疾病，与遗传、自身免疫及环境因素有关，其中环境因素包括有肥胖、高热量饮食、体力活动不足、年龄等，临床表现多见为多饮、多尿、多食、消瘦以及体虚乏力、肥胖等^[1]。长期病程可引起多系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态等急性并发症。糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害国人健康的重要的慢性非传染性疾病，故糖尿病的防控非常重要。据目前数据显示，药物治疗中，胰岛素治疗效果较其他种类药物治疗效果更佳。其优点表现在血糖控制更快，糖化血红蛋白达标率更高，从而使患者的住院次数减少，住院患者则可缩短住院天数且在延缓糖尿病相关并发症的发生方面更具有优势，一定程度上减轻患者的经济负担^[2] 。

胰岛素的种类繁多，不同个体不同情况所选用的胰岛素种类也不同，当前治疗2型糖尿病应尽量按照个体化治疗思路、制定个体化治疗方案、制定个体化血糖管理目标。

目前上市的双胰岛素类似物是德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），此胰岛素由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组成，德谷胰岛素为全新一代基础胰岛素类似物，其特点为能为患者平稳有效控制空腹血糖^[3] ；门冬胰岛素为超20年临床经验的餐时胰岛素类似物，其作用特点为能够快速作用，降低餐后血糖^[4,5]。德谷门冬双胰岛素同时包含基础及餐时胰岛素组分，兼顾空腹和餐后血糖控制。

现将报告1例已确诊2型糖尿病患者使用预混胰岛素联合口服降糖药物血糖控制不佳，转换为德谷门冬双胰岛素治疗后，其餐后血糖及空腹血糖得到稳定控制，且C肽上升的病例。

案例

患者，男，66岁。

主诉：发现血糖升高7年，血糖控制不佳1月。

现病史：7年前患者检查发现血糖升高，随机血糖27mmol/L，当时患者有头晕、口干、多饮、多尿不适，外院诊断2型糖尿病，予二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗，但患者未规律服用，未按时复诊。1年前因“视物模糊”在外院住院诊治，诊断糖尿病视网膜病变，出院后予甘舒霖30R早26u、晚12u调控血糖，平日较少测血糖。1月前出现头晕不适，发现血糖控制不佳，测空腹血糖在10.5-15mmol/L，餐后血糖在20mmol/L左右。外院门诊调整方案为甘舒霖30R早30u、晚14u+二甲双胍后出现低血糖反应。患者近1月来逐渐出现下肢麻木，遂来我院就诊。门诊拟“2型糖尿病”收入我科。近1月患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。

既往史：1.有脑梗塞病史，遗留左下肢乏力；2.有高血压病史，未服用降压药物。

个人史：有吸烟史30年，每天半包。

体格检查：BP143/74mmHg，身高163cm，体重60kg，BMI22.58kg/m²。左下肢肌力5- 级，余肢体肌力正常。双下肢触觉、痛觉减退。双足背动脉搏动正常。

实验室阳性结果：1.糖化血红蛋白（HbA1c）10.8%。葡萄糖2+，蛋白1+，酮体阴性。TC7.23mmol/L,TG8.39mmol/L,LDHL3.69mmol/L。尿微量白蛋白/尿肌酐158.6 mg/g。

并发症筛查：1.微血管方面：（1）肾脏：尿蛋白1+、UACR158.6mg/g；（2）眼底：照相显示糖尿病视网膜病变左眼阳性，右眼阴性（眼科会诊诊断左眼糖尿病视网膜病变II期）；（3）外周神经：左右侧腓总神经传导速度轻度异常。2.大血管方面：颈部及下肢血管均提示多发斑块形成。

最后诊断：1.2型糖尿病伴有多并发症（大血管病变、周围神经病变、糖尿病肾病G1A2期、左眼糖尿病视网膜病变II期）；2.高血压病1级 极高危；3.混合型高脂血症；4.脑梗塞后遗症

入院后降糖方案及血糖监测情况：入院时随机血糖22.7mmol/L，入院予皮下胰岛素泵：5u-5u-5u+（6am-10pm）0.5u+（10pm-6pm）0.3u，并逐渐调整至9u-9u-9u+（6am-10pm）0.3u+（10pm-6pm）0.2u。入院后4月18日至4月21日血糖监测情况如表一。患者于4月21日行馒头餐+C肽释放实验，结果如表一。4月22日更换药物为：德谷门冬双胰岛素早12u、晚6u+恩格列净10mgqd。4月27日出院当天的血糖：空腹血糖6mmo/L；早餐后2h血糖8.4mmol/L。

表一：入院后4月18日至4月21日血糖监测情况

案例讨论

此病例为老年2型糖尿病患者，慢性起病，血糖高（糖化血红蛋白>9.0%，随机血糖大于20.0mmol/l），病程长，治疗方案复杂，由最开始的二甲双胍、阿卡波糖改为甘舒霖30R早26u、晚12u，后经治疗效果差，遂继续调整药物为甘舒霖30R早30u、晚14u+二甲双胍。此次入院予皮下胰岛素泵四天，待血糖达到预期值后，改用德谷门冬双胰岛素(IDegAsp)早12u，晚6u + 恩格列净10mgqd 进行后期稳固治疗，并为此患者制定个体化血糖管理目标，使用2个月后调整为：德谷门冬双胰岛素早10uqd+恩格列净10mgqd。三月后复查治疗效果如表二。

表二

该患者病例特点如下：1.老年男性，糖尿病病程7年；2.使用预混胰岛素联合口服降糖药物控糖效果欠佳；3.合并多重代谢紊乱（高血糖、高血压、高血脂）；4.出现多个并发症（大血管、周围神经、肾、视网膜）；5.胰岛功能较差；6.有吸烟史，合并高血压、脑梗塞、高脂血症病史，为CVD高风险人群；7.患者依从性较差。治疗困难，需为患者制定个体化方案、个体化药物及个体化血糖管理。需在考虑有效控糖、安全性以外，要兼顾对心、肾的获益，还需简便灵活，从而提高患者依从性。基于以上要求，此次该患者长期血糖管理选用德谷门冬双胰岛素联合恩格列净，回访发现，三个月后复查糖化血红蛋白由原来的10.8%降至7.9%，该患者的血糖下降的同时，并未出现低血糖，且此期间仅调整药物一次。值得注意的是，该患者的C肽释放实验提示基础C肽较用药前有所升高，餐后2小时C肽2.283nmol/L较用药前0.888nmol/L明显升高——这意味着该患者的胰岛功能明显恢复！不仅如此，每次胰岛素剂量调整时可能需要进行SMBG检测，以决定胰岛素的剂量，也就是说，IDegAsp能够减少SMBG检测次数，快速、精准地找出适合个体的使用剂量，相对于其他胰岛素来说，其经济性更优惠，能提升患者的生活质量，节约医疗成本，提升患者的依从性，协助使用者进行糖尿病管理！

IDegAsp皮下注射后呈双相、单峰作用曲线，两种成分独立发挥作用，并协同降糖^[6,7]。因此，IDegAsp 作用更贴合生理性INS分泌模式，可实现双相调控血糖，既控制FPG，又降低主餐后血糖，在改善血糖波动方面效果更好，

综上所述，德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）能够减少SMBG检测次数，其经济性更加优惠，能大幅提升患者的生活质量，节约医疗成本，提升患者的依从性，协助使用者进行糖尿病管理，安全、有效，且能明显恢复胰岛功能！

参考文献：

[1] 郝素保.短期持续皮下胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病疗效的影响因素分析[J].中国药物与临床,  2021,21(4):667-668.

[2] 徐佳佳,王玉梅.优化胰岛素注射降糖指导治疗老年糖尿病患者的临床价值[J].山西医药杂志,2020,  49(7):832-834.

[3] Heller S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28:50–61.

[4] Havelund, et al. Pharm Res 2015;32:2250–8.

[5] Ryzodeg®[Summary of product characteristics].Bagsvaerd， Denmark:Novo Nordisk A/S;2019.

[6] 李婷婷, 谢晓竞. 德谷门冬双胰岛素的临床研究进展 [J]. 药物评价研究, 2019, 42(03): 592-596.

[7] Glastras SJ, Cohen N, Dover T, et al. The Clinical Role of Insulin Degludec/Insulin Aspart in  Type 2 Diabetes: An Empirical Perspective from Experience in Australia [J]. J Clin Med,  2020, 9(4): 1091.

作者简介：

许明芳

副主任医师

柳州市人民医院内分泌科，副主任医师，广西医科大学临床医学硕士

柳州市预防医学会糖尿病预防与控制专业委员第一届委员会委员

柳州市预防医学会骨质疏松和骨矿盐疾病防治专业委员会第一届委员会委员

擅长糖尿病及其急慢性并发症、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征、肥胖症、继发性高血压等疾病的诊治。主持及参与市级、院内课题多项，发表论文多篇，其中发表中华核心期刊论文1篇。