德谷门冬双胰岛素——灵活、简便、安全的降糖新宠

随着社会的快速发展，糖尿病的发病率在全球范围内逐年升高，已然成为一个严重的公共卫生问题，预计到2045年全球糖尿病患病人数将达6.93亿^[1]。在中国，糖尿病流行形式更为严峻，我国糖尿病患病率也逐年递增，糖尿病患者数量位居世界第一，已高达1.14亿；并且这一数据依旧在增长，预计到2045年将增至1.2亿人^[2]。我国的糖尿病患者大多为新诊断的患者， 平均病程较短， 且血糖控制欠佳，我国糖尿病的防治工作任重道远。

100年前，胰岛素的发现为糖尿病患者开启了生命和希望之门，近30年间，更多创新科技驱动胰岛素的研发不断前行， 德谷门冬双胰岛素（ IDegAsp）是全球首个超长效与速效胰岛素类似物组合而成的可溶性双胰岛素制剂，由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组合而成兼顾空腹及餐后血糖，模拟生理性胰岛素分泌有效地控制患者空腹和餐后血糖水平，延缓病情进展，并可预防相关并发症出现^[3]（图1）。

图1. IDegAsp是由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组合而成的可溶性胰岛素

接下来，将报告1例近期新诊断为T2DM患者使用胰岛素强化治疗后，再转换为IDegAsp治疗的病例。

病例介绍

患者，女，66岁，因 “口干、多饮10年，右足溃疡2周”入院。10年前开始出现口干、多饮，当地医院诊断为“T2DM”，予口服降糖药治疗（具体不详）。近几年于卫生院取药，血糖控制情况不详。2周前右足部艾灸起泡，自行剪破皮肤后出现右足第一跖趾关节处皮肤破溃，创面久不愈合，求诊我院门诊，查随机末梢血糖22.3 mmol/L，为进一步诊治入院。患者有高血压病史10余年，最高收缩压160 mmHg，平素口服降压药物控制血压。确诊乙型病毒性肝炎5年，长期服用抗病毒药物治疗。

体格检查：神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。左下肢无水肿。右足第一跖趾关节处可见一处溃疡，面积约2 cm×2 cm大小，周围皮色发白，右足背稍红肿，皮温稍高，触痛（+）。双足背动脉搏动可。双下肢触觉、凉温觉、压力觉、跟腱反射稍减退，振动觉检查正常，10 g尼龙丝试验阴性。

实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）11.98×10⁹/L，中性粒细胞比率（NE）71.7%，血红蛋白（Hb）118 g/L；

生化全套：谷丙转氨酶（ALT）115 U/L，谷草转氨酶（AST）58 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）61 U/L，清蛋白（ALB） 34 g/L，总胆固醇（CHOL）4.31 mmol/L，甘油三酯（TG）1.75 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.75 mmol/L，血肌酐（CREA）94 umol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）54.59 ml/min；

尿常规：尿糖3+，尿酮体-，尿蛋白2+；

糖化血红蛋白（HbA_1c）：13.3%；

尿蛋白：尿微量白蛋白246.4 mg/L，尿微量白蛋白/肌酐比298.1 ug/mg，24小时尿蛋白定量778.4 mg。

C肽：空腹C肽1.07 ng/ml，2小时C肽1.98 ng/ml；

GAD/ICA：阴性。

影像学检查：

1.颈动脉+双下肢动脉彩超：左侧颈动脉粥样硬化；双下肢动脉粥样硬化伴多处斑块形成。

2.心脏彩超：室间隔增厚，左室舒张功能减退。

3.肺部CT及消化道彩超未见明显异常。

其他辅助检查：右足正斜位片未见明显异常；眼底照相提示双眼可见散在出血点及硬性渗出，双眼白内障。肌电图提示双上肢正中神经运动神经传导速度减慢，双下肢腓总神经感觉神经传导速度减慢。

诊断及治疗

1.T2DM[糖尿病足（Wagner分级2级）、糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变、糖尿病肾病（G3aA2期）、糖尿病视网膜病变II期]

2.高血压病2级（极高危）、高血压性心脏病

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.脂肪肝

5.双眼白内障

入院后予胰岛素泵降糖强化治疗以及对症处理，住院期间患者血糖以及降糖方案如下（见表1）。待患者血糖控制较前明显改善时，对患者的病情进行综合评估。《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》对于病程长、基线血糖水平高（HbA_1c≥9.0%)、胰岛功能差（如空腹C肽＜0.4 nmoll/L，刺激后＜0.6 nmol/L）的患者，则可能需要序贯以每日2次如下的胰岛素治疗方案。结合患者的病史、查体以及辅助检查结果，评估病情，化繁为简，患者出院后的后续治疗转化为IDegAsp降糖药治疗（出院后用药及血糖情况见表2）。

表1. 患者住院期间血糖及降糖方案调整（血糖单位：mmol/L）

表2. 出院后的随访血糖情况及降糖方案调整

讨论：

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 指出，当新诊断的T2DM患者HbA_1c＞9.0%时，建议给予胰岛素强化治疗^[4]。该患者入院时HbA_1c为13.3%， 同时合并多种糖尿病并发症及合并症，为尽快缓解高糖对患者胰岛功能的毒性损害，完善检查后，遂予患者基础胰岛素强化治疗。经过治疗后，患者血糖控制明显改善，足部感染及高糖毒性逐渐解除，达到血糖治疗目标。逐步将患者由院内强化治疗方案转化为居家治疗的方案，以便于出院后长期管理。

2022 美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合共识明确依从性和持续性治疗对血糖控制的重要性，2023 ADA再次指出在T2DM管理决策中应考虑选用可优化依从性和持续性的治疗方案。IDegAsp使用灵活，简化用药方案，减少注射次数，并且低血糖发生风险低，能较好的提高患者用药的持续性和依从性。结合该患者病史，患者是老年女性、超重，病程10年，合并慢性肝炎伴肝功能异常，目前足部感染及高糖毒性，午、晚餐后血糖高，胰岛β细胞功能欠佳，合并多种糖尿病并发症及合并症，对低血糖感受性及耐受差等。告知患者及家属相关病情，征得患者及家属意见，将住院期间的降糖强化方案转变为IDegAsp联合α-糖苷酶抑制剂的治疗方案。出院后根据患者的生活及饮食习惯，选择晚餐作为主餐，予德谷门冬双胰岛素晚餐前一次注射加口服降糖药。更换方案后定期随访，监测血糖，患者治疗效果良好，血糖控制佳，未出现低血糖。

糖尿病的治疗应根据年龄、病程、胰岛功能、并发症及低血糖风险制定个体化降糖目标，同时结合疗效、安全性和患者饮食特点，为患者选择可优化依从性和持续性的治疗方案。IDegAsp兼顾空腹和餐后血糖， 低血糖风险小，在老年人以及肝肾功能受损患者中也可安全应用^[5]，且注射时间灵活，可以和多种口服降糖药联合使用，可以根据病情及主餐情况每日1次或2次注射，大大增加了患者使用的持续性和依从性，为糖尿病患者提供灵活、简便、安全、有效的降糖方案。

参考文献：

[1] Cole JB, Florez JC. Genetics of diabetes mellitus and diabetes complications. Nat Rev Nephrol. 2020;16(7):377-390. doi:10.1038/s41581-020-0278-5.

[2] 杨文英.中国糖尿病的流行特点及变化趋势. 中国科学:生命科学 2018,48(08),812-819.

[3] 王昕，杨文英，马建华，等. 2型糖尿病患者每日两次德谷门冬双胰岛素或双时相门冬胰岛素30治疗的糖化血红蛋白达标预测因子——德谷门冬双胰岛素中国Ⅲ期临床注册研究事后分析.中国糖尿病杂志， 2021, 29(10):742-748.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[5] 朱大龙, 赵维纲, 匡洪宇等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志. 2021. 13(7): 695-701.

作者简介：

陈晓红

硕士研究生，副主任医师

中华中药学会糖尿病分会青年委员

福建省医学会糖尿病分会血糖监测血组成员

福建省中医药学会老年衰弱分会常委