基础胰岛素联合口服药物治疗后血糖控制不佳的T2DM 应如何选择有效的降糖方案？

来源：杨晓敏 2023-12-26 10:14

2型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其病程呈进行性加重，除了饮食、运动管理等干预之外，还需要根据血糖控制情况调整治疗方案，使血糖控制达标，从而预防、延缓并发症的发生。

2型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其病程呈进行性加重，除了饮食、运动管理等干预之外，还需要根据血糖控制情况调整治疗方案，使血糖控制达标，从而预防、延缓并发症的发生。目前常用的T2DM治疗药物包括胰岛素、磺脲类药物、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。随着对糖尿病发病机制的深入研究，新的治疗靶点和治疗方法不断涌现，比如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）即通过德谷胰岛素和利拉鲁肽两种有效成分从不同的作用机制来全面管理血糖，给糖尿病治疗带来更新的选择。

下面将分享1例基础胰岛素联合口服降糖药治疗血糖控制不佳后调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的病例。

病例

患者，男性，50岁。

主诉：发现血糖升高7年，双下肢麻木半年。

现病史：患者7年前检查发现血糖增高，具体数值不详，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻，无头晕、乏力；无视物模糊，无胸痛、胸闷，无心悸、气促，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐、无肢体麻木。曾在当地医院诊断为“2型糖尿病”、予以口服药（具体不详），4年前因血糖控制欠佳改予甘精胰岛素16U-24U每晚皮下注射；口服二甲双胍0.5gtid；阿卡波糖片 50mg tid治疗，未规律监测血糖。半年前无明显诱因出现下肢末端麻木感，双侧对称，夜间明显，无腰腿痛，无间歇性跛行，近期自测空腹血糖10-12mmo/L，为进一步诊治今日就诊我院门诊，拟“2型糖尿病性周围神经病变”收住院。病程中患者精神、饮食、睡眠可，近期尿量稍多，大便正常，体重无明显改变。

既往史：前列腺钙化灶等病史，有左裸关节扭伤史，否认高血压、心脏病、皮质醇增多症、甲亢、慢性肾病等病史，否认肝炎、结合等传染病史，预防接种史不详，否认手术史。否认药物、食物过敏史。

个人史：出生原籍。否认长期化学性毒物及放射性物质接触史，否认到过疫区及疫水接触史，否认烟酒史，否认冶游史。

家族史： 否认家族遗传病史。

体格检查

一般情况：身高173 cm，体重69.4 kg，血压132/88 mmHg，体重指数（BMI）23.18 kg/m²，体温36.5℃，呼吸20次/分，心率84次/分，10 g尼龙丝足底压力觉、针刺觉减退。余无异常。

实验室检查

血糖：糖化血红蛋白（HbA_1c） 9.7%；空腹血糖（FPG）10.3 mmol/L;血清C肽测定（空腹）0.788ng/ml。

尿常规：蛋白质阴性（-），肌酐4.40mmol/L，酮体阴性（-），尿葡萄糖+1，微白蛋白10mg/L,微白蛋白/ 肌酐Normal。

血脂：总胆固醇（TC）4.12mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）2.89 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）1.19 mmol/L；甘油三酯（TG）0.75 mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）14.6 U/L；谷草转氨酶（AST）14.5 U/L。

肾功能：血尿素氮5.6 mmol/L；血肌酐59.8 µmol/L。

糖尿病抗体三项：阴性。

影像学检查

心电图：正常心电图；

颈动脉超声：双侧颈动脉无明显异常；

腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常；

眼底检查：正常眼底。

初步诊断

1.T2DM伴血糖控制不佳

2.T2DM性周围神经病变

治疗目标

降血糖的同时尽量减少注射次数。
控制FPG水平<6.5 mmol/L，HbA_1c<7%。

入院后用药方案

入院第一天患者晚餐后血糖19.4mmol/L德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 16U剂量单位起始（每天1次）联合口服达格列净10 mg（每天1次）。

入院第二天患者空腹血糖9.2mmol/L，餐后血糖12-14mmol/L，增加德谷胰岛素利拉鲁肽2U剂量单位，18U剂量单位皮下注射每日一次口服药剂量不变。

入院第三天空腹血糖8.1mmol/L餐后血糖8-12mmol/L，再次增加德谷胰岛素利拉鲁肽2U剂量单位，20U剂量单位皮下注射每日一次口服药剂量不变。

入院第四天空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖6-13mmol/L，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20U剂量单位皮下注射每日一次口服药剂量不变。

入院第五天空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖8-9.6mmol/L，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量20U剂量单位皮下注射每日一次口服药剂量不变。

入院第六天空腹血糖6.3mmol/L，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量20U剂量单位皮下注射每日一次口服药剂量不变，患者于中午出院。

患者出院用药方案：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量20U剂量单位皮下注射，达格列净10mgQD。

后续随访治疗效果

出院1周后患者血糖控制达目标值，即FPG水平<7 mmol/L.
第1个月随访时，患者体重下降3 kg，血压125/66 mmHg，FPG水平6.3 mmol/L，PPG水平9.1 mmol/L
无低血糖、胃肠道不良反应以及其他不良反应。

（患者后续随访中血糖监测结果）

病例讨论

本例患者年龄仅50岁，但糖尿病病程长达7年，合并糖尿病周围神经病变。病程中患者使用基础胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖等口服降糖药物治疗后血糖仍未达标，且依从性差，FPG、PPG以及HbA_1c均不达标。在转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合口服降糖药物治疗后，患者的FPG和PPG均得到了良好的控制，并保持稳定。此外，患者的体重也有下降，治疗期间并未出现低血糖或胃肠道不良反应事件。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是德谷胰岛素（100 U/mL）和GLP-1RA利拉鲁肽（3.6 mg/mL）以固定配比制成的一种新型联合制剂，其相关疗效及安全性证据如下：

有效降低高血糖，HbA_1c达标率高

DUAL V研究^[1]是在既往接受甘精胰岛素U100（20~50 U）+二甲双胍治疗后血糖控制不佳的T2DM患者中评估德谷胰岛素利拉鲁肽注射液或继续甘精胰岛素U100（无最大日剂量）治疗的疗效和安全性。结果显示，治疗26周后，接受德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的患者HbA_1c水平下降1.81%，体重下降1.4 kg，而继续接受甘精胰岛素U100治疗的患者HbA_1c水平下降1.13%，体重增加1.8 kg。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组低血糖发生率更低，可显著降低低血糖风险57%。提示，对于基础胰岛素联合口服降糖药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液表现出更好的降糖和体重管理，且低血糖风险更小。

综上所述，德谷胰岛素利拉鲁肤注射液每日1次注射，是一种方便使用的基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，较基础胰岛素进一步改善血糖控制，且低血糖风险小，是口服降糖药联合基础胰岛素治疗后血糖控制不佳的T2DM患者的选择。

参考文献

[1]Lingvay I,Manghi FP,Pedro G,et al.Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes The DUAL V Randomized Clinical Trial.JAMA. 2016;315(9):898-907.

作者简介：