JAMA：中国方案打破国际定论！中国团队发现，对于重度脑动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面，与单纯药物治疗相当

卒中是全球第二大死亡原因，且发病人数和患病人数均呈逐年递增趋势[1]。

根据发病类型，卒中可分为缺血性卒中（占62.4%）和出血性卒中（37.6%），在中国缺血性卒中占到绝大多数（80%以上）[2]。

对于因颅内动脉狭窄而导致的缺血性卒中，目前主要有两种治疗方式：内科治疗（双抗、血压控制、血脂控制）和经皮血管内成形与支架置入术联合内科治疗（以下简称支架置入术）。

然而，已有的两项对比支架置入术与单纯内科治疗的多中心随机对照研究（SAMMPRIS研究[3]和VISSIT研究[4]）表明，支架置入术30天内的卒中或死亡率显著更高（14.7% vs 5.8%，P=0.002），且并未给患者带来临床益处。

这一结果似乎与临床经验是相左的，学术界历来也争论不休。多个观察性研究表明，在严格筛选病人（排除穿支动脉梗塞[定义为来自基底动脉或大脑中动脉的供给脑干或基底节区的终末动脉]）和把控手术时机（自最近一次卒中发生间隔超过3周），以及在医生具有丰富手术经验的情况下，支架置入术后患者30天内卒中或死亡率约在2.0%到4.3%之间[5-7]。

在此研究背景下，由“十二五”国家科技支撑计划支持，首都医科大学宣武医院焦力群教授牵头，联合国内其他7家单位开展了全球第三个、亚洲第一个比较支架置入术与单纯内科治疗症状性重度颅内动脉狭窄患者的多中心随机对照临床试验（CASSISS研究[8]）。

近日，CASSISS研究成果登顶医学四大刊之一的JAMA[9]，研究结果显示，与单纯内科治疗相比，支架置入术后患者30天内卒中或死亡率，以及超过30天后1年内相关动脉区域卒中的风险无显著差异（8.0% vs 7.2%，P=0.82）。由此可见，对于症状性重度颅内动脉狭窄患者，支架置入术并不能改善患者的预后，内科治疗仍是该类患者的首选治疗。

但该研究也证明了支架置入术的安全性，在内科治疗效果不佳的情况下，可以考虑进行介入治疗。研究团队认为，CASSISS研究“用中国数据为全球脑血管狭窄患者的治疗提供了中国方案，打破了国际上对脑动脉狭窄血管内治疗的固有结论，推动了我国脑血管疾病防治工作的进步”[10]。

这个研究的共同第一作者为首都医科大学宣武医院高鹏、王韬，北京医院王大明，以及加州大学洛杉矶分校David S. Liebeskind。

论文首页截图

自2014年3月5日至2016年11月10日，CASSISS研究共纳入来自全国8家医疗单位（每年手术量大于30例，3年内支架置入患者术后30天内卒中或死亡率小于15%）的358例，因严重颅内狭窄（狭窄程度70%-99%）导致短暂性脑缺血发作或非致残性、非穿支缺血性卒中患者，且自最近一次缺血症状出现以来超过3周。

纳入研究的患者被随机分配到支架置入组（n=176）和内科治疗组（n=182），其中内科治疗方案是为期90天的双重抗血小板治疗（阿司匹林，100 mg；氯吡格雷，75 mg），以及随后单一抗血小板治疗，同时对卒中危险因素进行控制，低密度脂蛋白小于2.58 mmol/L（100 mg/dL），血压控制在收缩压小于140 mmHg（合并糖尿病患者小于130 mmHg），舒张压小于90 mmHg，两组都进行为期3年的随访。

研究流程图

研究的主要终点为30天内的卒中或死亡率，以及超过30天后1年内相关动脉区域卒中率。次要终点包括2年内相关动脉区域卒中率，3年内中风或死亡率、相关动脉区域卒中率和3年内死亡率，以及任何卒中、短暂性脑缺血发作或心血管事件发生率。

总的来看，纳入研究的358例患者平均年龄为56.3岁，男性患者占73.5%，基线时两组患者的人口统计学数据无明显差异。

从研究的主要终点来看，支架置入组与内科治疗组患者，在30天内发生卒中或死亡，或超过30天后1年内在相关动脉范围内发生卒中的风险没有显著差异（全分析集8.0% vs 7.2%，P=0.82；符合方案分析集：9.0% vs 7.4%，P=0.59）。

两组患者研究主要终点的风险

对于次要终点，支架置入组与内科治疗组的2年内相关动脉区域卒中率（9.9% vs 9.0%，P=0.80），3年内中风或死亡率（11.3% vs 9.0%，P>0.49）、相关动脉区域卒中率（11.3% vs 11.2%，P>0.99）和3年内死亡率（4.4% vs 1.3%，P=0.08），以及任何卒中、短暂性脑缺血发作或心血管事件发生率（14.2% vs 18.0%，P=0.31），均无明显统计学差异。

两组患者主要终点和次要终点结果

最后，研究人员比较了两种治疗方式的不良事件发生率。

支架置入组发生致残性卒中5例（2.8%），症状性颅内出血4例（2.3%），30天内因卒中死亡2例（1.1%）。内科治疗组中有2例（1.1%）患者在30天内发生致残性卒中。随访3年内，支架置入组和内科治疗组分别有4.4%和1.3%的患者死亡。

总的来说，CASSISS研究的结果表明了在严格患者选择、把控手术时机以及术者手术经验丰富的情况下，对于因严重颅内狭窄而导致短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的患者，支架置入术是安全的，其30天内患者卒中或死亡及超过30天后1年内相关动脉区域发生卒中的风险，与内科治疗组相比并没有显著差异。

同时，这些结果表明，对于一般的患者经内科治疗后并不需要额外接受支架置入术，因为支架置入不能进一步改善患者预后。

论文摘要

研究团队认为，“对于有脑缺血症状的患者，首先需要评估脑血管情况，如果脑血管存在重度狭窄（即狭窄程度超过70%），首选内科治疗，如果内科治疗效果不佳，也可考虑进行支架置入治疗。需要注意的是，支架置入术等介入治疗应在症状出现3周之后进行”[10]。

十年磨一剑，CASSISS研究凝聚了我国研究者10年的心血，为缺血性卒中的治疗提供重要参考依据，对国家脑卒中防治的决策具有重要参考价值，同时也为未来缺血性卒中介入治疗的研究方向提供了重要启示，该领域的研究重点或将转移至技术与理念的革新。

参考文献

1.Collaborators GBDS: Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol 2021, 20(10):795-820.

2.Ma Q, Li R, Wang L, Yin P, Wang Y, Yan C, Ren Y, Qian Z, Vaughn MG, McMillin SE et al: Temporal trend and attributable risk factors of stroke burden in China, 1990-2019: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health 2021, 6(12):e897-e906.

3.Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis LS, Lutsep HL, Barnwell SL, Waters MF et al: Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011, 365(11):993-1003.

4.Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, Wang Z, Killer-Oberpfalzer M, Wakhloo A, Gupta R, Kirshner H, Megerian JT, Lesko J et al: Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015, 313(12):1240-1248.

5.Miao Z, Zhang Y, Shuai J, Jiang C, Zhu Q, Chen K, Liu L, Li B, Shi X, Gao L et al: Thirty-Day Outcome of a Multicenter Registry Study of Stenting for Symptomatic Intracranial Artery Stenosis in China. Stroke 2015, 46(10):2822-2829.

6.Gao P, Wang D, Zhao Z, Cai Y, Li T, Shi H, Wu W, He W, Yin L, Huang S et al: Multicenter Prospective Trial of Stent Placement in Patients with Symptomatic High-Grade Intracranial Stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2016, 37(7):1275-1280.

7.Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, Baxter B, Callison RC, Gupta R, Song SS, Yu W, Sites WT, Interventionalists: WEAVE Trial: Final Results in 152 On-Label Patients. Stroke 2019, 50(4):889-894.

8.Gao P, Zhao Z, Wang D, Wu J, Cai Y, Li T, Wu W, Shi H, He W, Zhu F et al: China Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis (CASSISS): A new, prospective, multicenter, randomized controlled trial in China. Interv Neuroradiol 2015, 21(2):196-204.

9.Gao P, Wang T, Wang D, Liebeskind DS, Shi H, Li T, Zhao Z, Cai Y, Wu W, He W et al: Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022, 328(6):534-542.

10. https://mp.weixin.qq.com/s/7pR31KgzeJ6h4th7Bd-aTw