完美替代，IDegLira打造血糖诊疗新策略

来源：张志军 2023-12-30 10:16

IDegLira的问世为所有T2DM患者提供了全新的诊疗策略。

糖尿病是人群中的高发疾病，每十个人中至少有一个人患有糖尿病，口服药物（OAD）作为糖尿病治疗的重要手段并不能完全满足大多数糖尿病患者的降糖需求，胰岛素为大众所知晓且广泛应用的药物之一，成为对多种降糖药物治疗效果不理想患者的选择之一。但随着糖尿病的不断进展，控糖的同时注重心肾保护的综合管理策略成为糖尿病治疗的新理念，而早期联合治疗在糖尿病治疗策略中越来越重要。2022年ADA指南^[1]指出：针对基础胰岛素或GLP-1RA治疗HbA_1c不达标的T2DM患者可以考虑联合注射治疗，基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗具有强效降糖作用，且与胰岛素强化治疗相比具有更少体重增加和低血糖风险更低的优势。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（简称“IDegLira”）—全球首款基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，其在保持胰岛素降糖作用的同时，还拥有GLP-1RA的增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖重摄取、抑制胰高血糖素分泌、抑制食欲等效应，两种制剂机制互补有效控糖,低血糖风险低兼具体重获益^[2-3]，为既往多种治疗方案血糖仍不达标的T2DM患者提供了新的诊疗思路。

现分享一例应用基础胰岛素联合OAD血糖控制不佳的T2DM患者转换为IDegLira治疗的案例。

案例

患者，男，56岁。

主诉：口干、多饮4年。

现病史：患者4年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约2000～2500 ml，尿量与饮水量相当，就诊外院查随机静脉血糖12.3 mmol/l，糖化血红蛋白（HbA_1c）9.8%，β-羟基丁酸1.26 mmol/l，收治住院予胰岛素强化降糖、补液等治疗，出院诊断：2型糖尿病（T2DM）、糖尿病性酮症、糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病变、高血压病（3级，极高危）、外周动脉粥样硬化症等，出院后予“甘精胰岛12、门冬胰岛素 4-4-4”降糖治疗，平时胰岛素注射不规律，血糖未规律监测。3余年前就诊外院，调整降糖方案为：“甘精胰岛素14u、二甲双胍 0.5 tid”，平时服药不规律，偶测空腹血糖8~10 mmol/l，餐后未测。

既往史：高血压病史15年，最高血压190/120 mmHg，平时规律口服“缬沙坦氨氯地平 85 mg qd”降压，自述血压控制可。

个人史：吸烟史30余年，10～20支/日，无规律饮酒。

家族史：否认家族糖尿病史。

实验室检查：

注：FPG:空腹血糖；PPG：餐后血糖；HbA_1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯； ALT：丙氨酸转氨酶；

AST：天门冬氨酸转氨酶； 24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下；Na：钠离子；K：钾离子；CI：氯离子

其他辅助检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图

超声心动图：升主动脉增宽，三尖瓣微量反流，左室整体收缩、舒张功能正常

颈动脉超声：双侧颈动脉内-中膜增厚并右侧颈动脉斑块形成

眼底检查: 眼底视乳头界清，视网膜豹纹状，视网膜动脉稍细，黄斑区中心亮点不清

肌电图: 1.MNC:双侧尺神经受损。2.SNC:右侧正中、双侧尺神经受损。3.SSR:上下肢皮肤交感反应异常

肺部CT：左肺下叶小结节，倾向良性，肺内淋巴结可能

既往血糖监测结果：平均空腹血糖为8～10 mmol/L。

病例特点：

·中年男性，糖尿病疾病病程长，合并多种糖尿病相关并发症

·心肾风险评估患者为ASCVD高风险人群且合并CKD，口服用药存在限制

·既往多种方案（基础胰岛素、OADs、基础-餐食胰岛素）治疗血糖控制仍不达标

·胰岛分泌功能差，基础及餐后C肽均偏低

·饮食及用药依从性差，要求简便的降糖方案

入院诊断：

1.2型糖尿病

2型糖尿病性肾病（G3aA3）

2型糖尿病性周围神经病变

2.高血压3级，很高危组

3.颈动脉粥样硬化伴斑块形成

4.慢性肾衰竭（CKD3a期）

治疗方案：

第一阶段治疗（入院前治疗）：

降糖：甘精胰岛素100 14u 皮下注射 qn，二甲双胍 0.5g 口服 tid，患者用药不规律，血糖控制不佳：HbA_1c 8.7%↑；PPG：10.8 mmol/L↑；FPG：16.7 mmol/L↑。

降压：缬沙坦氨氯地平 92.5mg 口服 qd，自述血压控制可。

第二阶段治疗（住院期间方案）：

降糖：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 16u 皮下注射 qn，恩格列净 10mg口服 qd，根据血糖情况调整胰岛素及药物用量，治疗期间血糖情况见图1

ASCVD预防及治疗：缬沙坦氨氯地平 85mg 口服 qd，拜阿司匹林100mg 口服 qd

图1 患者入院治疗后持续葡萄糖监测结果

第三阶段（出院时方案）：

降糖：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 14u 皮下注射 qn，恩格列净 10mg口服 qd

ASCVD预防及治疗：缬沙坦氨氯地平 85mg 口服 qd，拜阿司匹林100mg 口服 qd

随访情况及治疗前后患者数据变化：

注：低血糖的定义:接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

案例分析

上述案例中患者为合并T2DM长达4年的男性患者，病程相对较长，既往使用甘精胰岛素联合二甲双胍治疗，血糖控制不达标（HbA_1c 8.7%↑；PPG：10.8 mmol/L↑；FPG：16.7 mmol/L↑）。患者合并高血压、动脉粥样硬化性等伴随疾病，且已出现糖尿病肾病（G3aA3）、糖尿病周围神经病变等相关慢性并发症，心血管疾病（ASCVD）风险分层属于高风险。根据2023年ADA指南^[4]推荐：糖尿病的治疗强调以患者为中心的综合管理，降糖的同时需兼顾危险因素的管控，从而降低糖尿病相关并发症发生风险，实现延缓疾病进展，促进心肾双重获益的治疗目标。因此指南推荐GLP‐1RA或钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）成为合并ASCVD高风险或CKD的T2DM患者的治疗首选。该患者因合并慢性肾病（CKD），胰岛分泌功能差，限制了口服降糖药物的使用，且患者个人意愿明确，要求简化降糖治疗方案。结合患者疾病特点及指南推荐，明确该患者治疗目标：平稳控糖（HbA_1c：7.0%）、兼顾心肾获益同时治疗简便灵活。IDegLira联合钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）纳入治疗团队考虑范畴，以期实现平稳控糖、兼顾血糖与体重控制、改善心肾预后。

IDegLira是全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液，是德谷胰岛素与利拉鲁肽的联合制剂，能同时作用于胰岛素和GLP-1双受体，协同互补发挥降糖等代谢调节作用^[5-8],平稳控糖的同时具备体重减低、低血糖风险小及心肾保护等多重获益。针对既往OAD、GLP-1RA或基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，IDegLira都是其糖尿病治疗慢慢长路中的最佳选择之一。胰岛素与GLP-1RA的联合治疗在T2DM治疗中的应用受到国内外多项指南^[^1-4]推荐及认可。

循证证据方面，DUAL 全球临床研究项目包括9项RCT研究^[9-17]，已经证实IDegLira用于口服降糖药物治疗控制不佳、基础胰岛素或GLP-1RA治疗控制不佳的T2DM患者治疗的有效性和安全性。其中在DUAL Ⅵ研究中（一项全球多中心的、为期32周、随机、开放标签、双臂、平行的临床3b期研究），共纳入420例未经胰岛素治疗且使用二甲双胍±吡格列酮治疗控制不佳的T2DM患者，比较了IDegLira每周1次剂量调整与每周2次剂量调整的有效性和安全性^[14]。研究结果证实，对于既往使用OAD治疗的T2DM患者，起始应用IDegLira治疗32周，HbA_1c的达标率高达89.9%，HbA_1c<7%且无低血糖的安全达标率高达85.7%。以上研究结果表明，无论起始治疗方案如何选择，及时转换为IDegLira治疗都能为T2DM患者带来多重获益。且IDegLira每日1次皮下注射给药，不受进餐时间影响，大大提高了治疗依从性。

经过治疗，该患者随访及动态监测末梢血糖均达标，未出现胃肠道不良反应及低血糖反应，体重基本稳定，降糖方案简便，患者依从性较高，目前治疗方案均很满意。

综上所述，对于既往多种治疗方案血糖仍不达标的T2DM患者，可以考虑基础胰岛素联合GLP-1注射治疗，IDegLira作为首个基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，RCT及真实世界研究均证实其能够增加血糖达标率、降低低血糖风险且不增加体重，具有充分的循证医学证据，能够带来多重临床获益。同时其能够减少注射次数，增加患者依从性。IDegLira的问世为所有T2DM患者提供了全新的诊疗策略。