李思进教授：核医学在冠心病精准诊疗中的重要作用
来源：生物谷 2020-04-17 11:50
前言：美国每年大约有800万人次接受心脏核医学检查，中国台湾地区每年有15万人次接受该项检查，而内地14亿人口，每年却只有10万人次接受心脏核医学检查。怎样能让国内的相关心脏疾病患者也能及时得到精准的诊断和治疗？据《中国心血管病报告2018》，我国冠心病患病人数约为1100万，这一数字正继续逐年上升，丝毫没有下降的趋势。庞大的数字不仅为患者家庭带来极大的痛苦
前言：美国每年大约有800万人次接受心脏核医学检查，中国台湾地区每年有15万人次接受该项检查，而内地14亿人口，每年却只有10万人次接受心脏核医学检查。怎样能让国内的相关心脏疾病患者也能及时得到精准的诊断和治疗？
据《中国心血管病报告2018》，我国冠心病患病人数约为1100万，这一数字正继续逐年上升，丝毫没有下降的趋势。
庞大的数字不仅为患者家庭带来极大的痛苦及难以承受的开支，也为国家医保支出增加巨大压力。如果我们能对冠心病患者进行及时精准诊断，继而使其得到精准的治疗，患者可能会收获一个更为健康的心脏，后续高额的开支也将因此避免。
但在临床实践中，处理这一病症的流程仍然存在值得改进的空间。
就这一问题，中华医学会核医学分会主任委员、山西医科大学校长李思进教授表示：冠心病诊疗需要解剖学和功能学相互结合，但由于缺乏广泛共识，我国冠心病整体诊疗趋势呈现重“有创”、轻“无创”的现象，这就带来了过度诊断和过度治疗问题，使一部分冠心病患者接受了不必要的有创性检查和治疗，不但未从中获益，反而造成了更多的伤痛，也为医保支付带来额外压力。
基于这一现状，中华医学会核医学分会、中华医学会心血管病学分会联合编写的《核素心肌显像临床应用指南》发表于《中华心血管病杂志》2019年第7期，希望能够通过这一指南，规范冠心病诊疗流程，推动核素心肌灌注显像在临床的合理应用，为临床医生选择更精准的治疗方案提供必要的信息，使冠心病诊疗愈加规范，造福于广大患者。
核素心肌灌注显像是诊断冠心病心肌缺血的“金标准”
心肌灌注显像是国际上公认的诊断冠心病心肌缺血最可靠的无创性检测方法，其原理是正常或有功能的心肌细胞可以选择性摄取某些核素或其标记化合物，摄取量的多少与心肌血流量呈正相关。因此，给患者静脉注射相应的核素或其标记化合物作为显影剂，正常或有功能的心肌摄取显影，而坏死心肌及缺血心肌不显影或显影变淡，应用核医学设备进行显像，即可反映心肌的血流灌注情况，有无心肌缺血及缺血的部位、范围和严重程度。大量临床研究表明，即使有冠状动脉狭窄，如果核素心肌灌注显像显示心肌血流灌注正常或只有轻度心肌缺血，则患者不需要进行有创的冠状动脉造影检查，更不需要进行介入（放支架）治疗，否则患者不但不会受益，还会增加死亡风险和心肌梗死的风险；如果显像证实有中度或重度心肌缺血，病人进行冠状动脉造影和介入治疗才会从中受益。然而，很多医生对心肌血流灌注显像技术认识不足，从而使一部分患者接受了过度的有创检查和治疗。
冠状动脉造影是诊断冠心病的重要方法
冠脉造影是常用的冠心病有创诊断手段，通过上肢或下肢动脉把一个导管插入左或右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉显影，从而获得冠状动脉的解剖学影象，医生可根据造影图像分析冠状动脉是否存在狭窄、狭窄的程度、部位和范围。但是，患者的心脏是否缺血，通过冠状动脉造影常常是无法判断的。即使有较严重的冠状动脉狭窄，也不一定会造成心肌缺血。
打个比方，麦田里常用引水渠为麦苗进行定期供水，维持麦苗生长。如果水渠管道出现了部分堵塞，水仍然可以继续流入麦田，维持麦苗的生长，这时就无须进行管道疏通；只有管道堵得非常严重时，麦田才会因供水不足而逐渐萎靡直至旱死。换句话说，我们治疗的目的是要保证心肌供血充沛，即便冠状动脉出现狭窄，若未出现心肌缺血，就无需进行介入治疗扩开血管。当患者表现中、重度的心肌缺血时，医生才应采取介入治疗对血管进行“修理”。
2018年国际上有学者对冠心病诊断流程的重要性进行过研究。结果显示，如果不通过心肌血流灌注显像进行心肌缺血评估，直接进行冠脉造影检查，进而进行心脏支架等介入治疗，与正常流程下（先进行核素心肌灌注显像）的冠心病治疗相比，心脏支架使用量增加了4倍，心肌梗死的发生率也随之增加了4倍，而随后引起的心脏死亡病例增加了2倍。
著名心血管病专家高润霖院士、中华医学会心血管病学分会主任委员韩雅玲院士、中华医学会心血管病学分会前任主任委员葛均波院士等专家均在不同场合呼吁，对稳定性冠心病患者要先用无创的方法，然后再用有创的方法进行诊疗，这也是心血管高级别专家的共识。两个学会联合推出《核素心肌显像临床应用指南》的根本原因也是在此。希望通过规范化冠心病诊疗过程，为不同阶段不同程度的冠心病患者提供最优的诊疗方案，使广大患者受益。
指南的落地还需医患认识、医保助力
提出标准指南只是走好了冠心病诊疗标准化的第一步，接下来还需通过各种方式，让更多的医生认识、理解指南，将指南付诸于实际。
在中华医学会核医学分会与GE药业共同开展MI影论坛中，上海市第十人民医院徐亚伟教授、阜外医院方纬教授等专家通过网络直播的方式，为各位医生带来了以“心肌核素显像临床价值”为主题的精彩演讲，总共有近34,000名观众观看了此次论坛。不过，仅是医生端的宣传仍然不够，我们还需要医保部门予以帮助，从根本上为冠心病患者能够得到精准诊疗解决最后一公里的问题。
从美国和中国台湾的情况看，之所以患者愿意去做心肌灌注显像，首先是因为通过这个检查，可帮助医生决定是应该用药物治疗还是行介入治疗，其次是因为在这些地区的医保政策之中，规定了在患者进行有创检查和有创治疗前，必须进行心肌缺血的评估，否则将丧失医保支付资格。通过医保的限制，保证了患者能够先无创、再有创的循序进行必要的有价值的诊疗，限制了过度诊疗，保障了患者的权益，同时节省了大量的医保支出。
另一方面，我们也需要注重向公众灌输正确的核医学认识。苏联切尔诺贝利核泄漏、日本福岛核电站核泄漏事件都为公众在真正了解核医学前便蒙上一了层阴影，公众谈“核”色变，总以为核医学射线会带来危害。其实，核医学是现代医学中最重要的组成部分，使用少量的射线，在肿瘤诊断和鉴别诊断、肿瘤分期、疗效评估、预后判断、放疗部位的精准选择及指导临床选择治疗方案等方面有着不可替代的作用；在心血管疾病的应用中，是评价心肌活力的“金标准”，更是评价心肌缺血的“金标准”；核医学在分子影像、精准诊疗中发挥着不可替代的重要作用。用核医学诊疗方法使千千万万的患者解除了痛苦、获得了新生。核医学射线的辐射量均经严格控制、符合国内外安全标准，必要的情况下，孕妇使用都是安全的。随着科技进步，业内使用的设备均考虑到进一步减少放射性用量的问题，如专门用于心脏显像的CZT-SPECT及D-SPECT等。
心脏核医学未来如何发展？
总的来说，如果我们能够普及“核素心肌显像临床应用指南”知识，帮助全国各地医生进一步认识有创诊疗前进行心肌缺血评估的重要性，将对推动冠心病诊疗流程规范化起到重要作用。
那么，这条路具体应该怎么走？我们或许可以从以下五个方面着手努力。
第一：进一步推广核素心肌显像临床指南，只有让更多医生了解、认识这一指南，规范化的流程才能从纸上转变为现实。
第二，通过网络、线下等方式开展更多核素心肌显像相关课程。很多非标准化的诊疗实际来源于医生对于病症认识的不充分，所以，我们需要通过更多渠道向医生们提供这些知识，提高我国医疗体系整体素质。
第三，积极与医保部门沟通，争取得到相关政策支持，从根本上来解决问题。
第四，国家应建立更多的核医学科室。我国现在拥有约2500家三级医院，10000家二级医院，却仅有1000家医院拥有核医学科（美国有10000多家，150张床位以上的医院必须要建立核医学科室），科室的数量远达不到我国临床需要，致使有相当一部分患者得不到及时的精准诊疗，与全球第二大经济体严重不匹配。所以，更多医院应建立核医学科，开展相关工作，为患者提供更优质的服务。
第五，推动相关药械研发。当前阶段，我国药械种类还与海外存在一定差距，用于心肌灌注显像的药物非常单一，设备种类也极其有限，这需要各界研究人员的共同努力。
冠心病诊断流程的规范化建设并非易事，指南也非十全十美。未来，希望医疗界、学术界、工业界的各界同仁齐心协力，共同推动该项工作。
据《中国心血管病报告2018》，我国冠心病患病人数约为1100万，这一数字正继续逐年上升，丝毫没有下降的趋势。
庞大的数字不仅为患者家庭带来极大的痛苦及难以承受的开支，也为国家医保支出增加巨大压力。如果我们能对冠心病患者进行及时精准诊断，继而使其得到精准的治疗，患者可能会收获一个更为健康的心脏，后续高额的开支也将因此避免。
但在临床实践中，处理这一病症的流程仍然存在值得改进的空间。
就这一问题，中华医学会核医学分会主任委员、山西医科大学校长李思进教授表示：冠心病诊疗需要解剖学和功能学相互结合，但由于缺乏广泛共识，我国冠心病整体诊疗趋势呈现重“有创”、轻“无创”的现象，这就带来了过度诊断和过度治疗问题，使一部分冠心病患者接受了不必要的有创性检查和治疗，不但未从中获益，反而造成了更多的伤痛，也为医保支付带来额外压力。
基于这一现状，中华医学会核医学分会、中华医学会心血管病学分会联合编写的《核素心肌显像临床应用指南》发表于《中华心血管病杂志》2019年第7期，希望能够通过这一指南，规范冠心病诊疗流程，推动核素心肌灌注显像在临床的合理应用，为临床医生选择更精准的治疗方案提供必要的信息，使冠心病诊疗愈加规范，造福于广大患者。
核素心肌灌注显像是诊断冠心病心肌缺血的“金标准”
心肌灌注显像是国际上公认的诊断冠心病心肌缺血最可靠的无创性检测方法，其原理是正常或有功能的心肌细胞可以选择性摄取某些核素或其标记化合物，摄取量的多少与心肌血流量呈正相关。因此，给患者静脉注射相应的核素或其标记化合物作为显影剂，正常或有功能的心肌摄取显影，而坏死心肌及缺血心肌不显影或显影变淡，应用核医学设备进行显像，即可反映心肌的血流灌注情况，有无心肌缺血及缺血的部位、范围和严重程度。大量临床研究表明，即使有冠状动脉狭窄，如果核素心肌灌注显像显示心肌血流灌注正常或只有轻度心肌缺血，则患者不需要进行有创的冠状动脉造影检查，更不需要进行介入（放支架）治疗，否则患者不但不会受益，还会增加死亡风险和心肌梗死的风险；如果显像证实有中度或重度心肌缺血，病人进行冠状动脉造影和介入治疗才会从中受益。然而，很多医生对心肌血流灌注显像技术认识不足，从而使一部分患者接受了过度的有创检查和治疗。
冠状动脉造影是诊断冠心病的重要方法
冠脉造影是常用的冠心病有创诊断手段，通过上肢或下肢动脉把一个导管插入左或右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉显影，从而获得冠状动脉的解剖学影象，医生可根据造影图像分析冠状动脉是否存在狭窄、狭窄的程度、部位和范围。但是，患者的心脏是否缺血，通过冠状动脉造影常常是无法判断的。即使有较严重的冠状动脉狭窄，也不一定会造成心肌缺血。
打个比方，麦田里常用引水渠为麦苗进行定期供水，维持麦苗生长。如果水渠管道出现了部分堵塞，水仍然可以继续流入麦田，维持麦苗的生长，这时就无须进行管道疏通；只有管道堵得非常严重时，麦田才会因供水不足而逐渐萎靡直至旱死。换句话说，我们治疗的目的是要保证心肌供血充沛，即便冠状动脉出现狭窄，若未出现心肌缺血，就无需进行介入治疗扩开血管。当患者表现中、重度的心肌缺血时，医生才应采取介入治疗对血管进行“修理”。
2018年国际上有学者对冠心病诊断流程的重要性进行过研究。结果显示，如果不通过心肌血流灌注显像进行心肌缺血评估，直接进行冠脉造影检查，进而进行心脏支架等介入治疗，与正常流程下（先进行核素心肌灌注显像）的冠心病治疗相比，心脏支架使用量增加了4倍，心肌梗死的发生率也随之增加了4倍，而随后引起的心脏死亡病例增加了2倍。
著名心血管病专家高润霖院士、中华医学会心血管病学分会主任委员韩雅玲院士、中华医学会心血管病学分会前任主任委员葛均波院士等专家均在不同场合呼吁，对稳定性冠心病患者要先用无创的方法，然后再用有创的方法进行诊疗，这也是心血管高级别专家的共识。两个学会联合推出《核素心肌显像临床应用指南》的根本原因也是在此。希望通过规范化冠心病诊疗过程，为不同阶段不同程度的冠心病患者提供最优的诊疗方案，使广大患者受益。
指南的落地还需医患认识、医保助力
提出标准指南只是走好了冠心病诊疗标准化的第一步，接下来还需通过各种方式，让更多的医生认识、理解指南，将指南付诸于实际。
在中华医学会核医学分会与GE药业共同开展MI影论坛中，上海市第十人民医院徐亚伟教授、阜外医院方纬教授等专家通过网络直播的方式，为各位医生带来了以“心肌核素显像临床价值”为主题的精彩演讲，总共有近34,000名观众观看了此次论坛。不过，仅是医生端的宣传仍然不够，我们还需要医保部门予以帮助，从根本上为冠心病患者能够得到精准诊疗解决最后一公里的问题。
从美国和中国台湾的情况看，之所以患者愿意去做心肌灌注显像，首先是因为通过这个检查，可帮助医生决定是应该用药物治疗还是行介入治疗，其次是因为在这些地区的医保政策之中，规定了在患者进行有创检查和有创治疗前，必须进行心肌缺血的评估，否则将丧失医保支付资格。通过医保的限制，保证了患者能够先无创、再有创的循序进行必要的有价值的诊疗，限制了过度诊疗，保障了患者的权益，同时节省了大量的医保支出。
另一方面，我们也需要注重向公众灌输正确的核医学认识。苏联切尔诺贝利核泄漏、日本福岛核电站核泄漏事件都为公众在真正了解核医学前便蒙上一了层阴影，公众谈“核”色变，总以为核医学射线会带来危害。其实，核医学是现代医学中最重要的组成部分，使用少量的射线，在肿瘤诊断和鉴别诊断、肿瘤分期、疗效评估、预后判断、放疗部位的精准选择及指导临床选择治疗方案等方面有着不可替代的作用；在心血管疾病的应用中，是评价心肌活力的“金标准”，更是评价心肌缺血的“金标准”；核医学在分子影像、精准诊疗中发挥着不可替代的重要作用。用核医学诊疗方法使千千万万的患者解除了痛苦、获得了新生。核医学射线的辐射量均经严格控制、符合国内外安全标准，必要的情况下，孕妇使用都是安全的。随着科技进步，业内使用的设备均考虑到进一步减少放射性用量的问题，如专门用于心脏显像的CZT-SPECT及D-SPECT等。
心脏核医学未来如何发展？
总的来说，如果我们能够普及“核素心肌显像临床应用指南”知识，帮助全国各地医生进一步认识有创诊疗前进行心肌缺血评估的重要性，将对推动冠心病诊疗流程规范化起到重要作用。
那么，这条路具体应该怎么走？我们或许可以从以下五个方面着手努力。
第一：进一步推广核素心肌显像临床指南，只有让更多医生了解、认识这一指南，规范化的流程才能从纸上转变为现实。
第二，通过网络、线下等方式开展更多核素心肌显像相关课程。很多非标准化的诊疗实际来源于医生对于病症认识的不充分，所以，我们需要通过更多渠道向医生们提供这些知识，提高我国医疗体系整体素质。
第三，积极与医保部门沟通，争取得到相关政策支持，从根本上来解决问题。
第四，国家应建立更多的核医学科室。我国现在拥有约2500家三级医院，10000家二级医院，却仅有1000家医院拥有核医学科（美国有10000多家，150张床位以上的医院必须要建立核医学科室），科室的数量远达不到我国临床需要，致使有相当一部分患者得不到及时的精准诊疗，与全球第二大经济体严重不匹配。所以，更多医院应建立核医学科，开展相关工作，为患者提供更优质的服务。
第五，推动相关药械研发。当前阶段，我国药械种类还与海外存在一定差距，用于心肌灌注显像的药物非常单一，设备种类也极其有限，这需要各界研究人员的共同努力。
冠心病诊断流程的规范化建设并非易事，指南也非十全十美。未来，希望医疗界、学术界、工业界的各界同仁齐心协力，共同推动该项工作。
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