微小但不可被忽视，如何建立超罕见病患者保障的“中国模式”？

如果不是因为儿子祺祺不幸患病，妈妈阿芬大概一辈子也不会接触到“戈谢病”这个词。

这是一种“超罕见病”。在中国，不要说是了解这个病，就是听说过这个病的人都少之又少。

但不幸就是这样找上了这一家人。

2019年5月，刚刚10个月大的祺祺开始经常性感冒、住院，喉咙气管持续发炎。起初家人以为是年纪太小抵抗力差的缘故，但随着祺祺逐渐长大，情况却始终不见好转。相反，他的肚子越来越大，生长发育也变得迟缓，似乎得了一种“怪病”。辗转几个医院后，医生终于确诊祺祺患了戈谢病。

作为一种非常罕见的疾病，至今国内确诊的戈谢病患病人群不过数百人。其常见的症状为肝脾肿大、肝功能异常、血细胞减少，儿童生长发育滞缓等。在三年的求医过程中，这些症状陆续出现在祺祺身上。他的肚子鼓得像怀孕七八个月的孕妇，快4周岁了身高还只有80厘米，体重12公斤，伛偻着背，低着头，走路很困难。

由于病情的持续发展，祺祺不得已通过切除了那只巨大的脾脏来减轻病情，但是，持续的骨痛、经常感冒发烧使祺祺始终生活在痛苦中，一年365天几乎有200多天需要在医院度过。

2012年，葡萄糖脑苷脂贮积的“戈谢细胞”开始转移到了祺祺的骨头里，家人开始自费给祺祺用特效药。每个月用3支，一共用了3个月，“后来就不敢用了，实在是用不起”。没有药用，一度让一家人陷入了绝望之中。

转机出现在2015年12月，彼时浙江省在全国率先将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种疾病纳入罕见病保障范围。2016年，祺祺成为政策出台后浙江第一个用上该药的戈谢病患者。半年后，足量用药的效果开始显现，祺祺的肝脏摸上去变软了，他没有再出现骨痛，身体恢复了正常的生长速度，能独自爬楼，独自奔跑，孩子个子长起来了，性格也变得更加开朗。

在中国，和祺祺一样的“超罕见病”患者散布在不同的城市。尽管国家和社会一直在努力帮助他们降低疾病负担，但他们之中依旧有人还在苦苦求医找不到病痛的原因，也依旧有人虽然已经确诊但却因无力承担巨额的医药费而放弃治疗。如何才能解决他们的生存困境，已经成为我国罕见病诊疗领域无法回避的话题。

每种疾病全国仅百余人，他们比罕见更罕见

顾名思义，“超罕见病”是一种比罕见病还要更罕见的疾病。

近年来，随着“冰桶挑战”、“天价罕见病药进医保”等热点事件的出现，罕见病患者这一原本不被众人所知的群体也逐渐走进了大众的视野，受到越来越多人的关注。

世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口0.065%到0.1%的疾病。目前，世界范围内已知的罕见病已经超过7000种。而在这七千多种罕见病中，还有一部分是罕见病比一般罕见病更为罕见。例如溶酶体贮积症（LSDs）中的戈谢病、庞贝病、法布雷病等，目前国内确诊的患者仅数百人，即确诊人数仅为总人口的百万分之一，和落地治疗人数为数千人的罕见病相比，这几种疾病是典型的“超罕见病”。欧洲一些国家将患病率小于1/50000的疾病定义为“超罕见病”，但目前国内对其却尚无完整定义。

国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、浙江省医学会罕见病分会候任主任委员谢俊明介绍：根据中国罕见病定义研究报告定义：新生儿发病率<1/10,000;患病率<1/10,000;单病种患病人数<140,000。在中国14亿人口的范围内，符合以上任一条件的疾病即可定义为罕见病；临床上往往将国内发病率不足百万分之一，发病人数在1400人以内，特别是全国仅数百人的这类罕见病中的罕见病称为超罕见病。与罕见病患者人数相比，“超罕见病”的患者人数完全是两个数量级的。

如何保障中国超罕见病患者能够吃得起药？近年来，我国正在大力推动提升罕见病患者的用药可及性。目前，我国已有58种药物纳入国家医保，覆盖29种罕见病。但值得注意的是，在已经纳入医保的29种罕见病中，除法布雷外，其余罕见病的确诊人数均在千人以上。可见，对于发病率低的超罕见病保障，仍有持续探索的必要。

蔻德罕见病中心创始人黄如方先生表示：“如果把患者人数看做分母，研发、市场培育、诊疗体系搭建、患者公益援助等方面的总和看做分子，那可以说，超罕见病领域拥有着‘最小的分母’，同时承担着‘最大的分子’。我们每个人都是罕见病基因携带者，而人类只要有生命的传承，就会有发生罕见病的可能性。从这个层面上理解,罕见病患者背负了人类进化试错的重担,承受了人类进化的代价。希望更多人能够关注到罕见病乃至超罕见病群体，让少数人能能够拥有常人一般的生活、回馈社会。”

广东省罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作组组长、中山大学附属第一医院神经科黄海威教授同样强调了关注超罕见病群体的必要性。他表示：“超罕见病的患者更需要特别的关注。很多有遗传背景、临床异质性较大的，却没有特别有效药物治疗的超罕见病，更值得我们去思考和面对，如何通过多学科的诊断模式，及时让患者得到诊断。这类病人的确诊是非常耗时的，可能几年，甚至有近二十年，而且患者需要辗转多家医院方才得到解决。”

幸运的是，超罕见病患者这个微小的群体并未被忽视。一直以来，相关政府部门、行业协会、专家学者、企业等多方都在致力于为超罕见病患者群体提供全方位的帮助。

超罕见病如何早诊早治？加强筛查、培训医生、提升诊疗能力

“如何提升罕见病诊疗能力，成为摆在我国罕见病防治工作面前的一道难题。”作为溶酶体贮积症领域的专家，黄海威介绍了这种“超罕见病”诊疗方面的困境。他提到：溶酶体贮积症是一组罕见的遗传性代谢疾病，包括了庞贝病、戈谢病和法布雷病等，其有效的酶替代治疗药物均已在中国获批上市，是为数不多的一组可诊可治的罕见病。然而，溶酶体贮积症临床认知度低，有数据显示：65.5%医务工作者不了解罕见病，44.6%医务工作者从未接诊过罕见病患者，57.6%医务工作者从未治疗过罕见病患者。罕见病诊断率低，误诊率可高达 94%，患者得不到及时准确的诊断和救治，病情也因此被延误。

“我们有一个患者，从10岁发病之后，用了20年的时间才确诊了法布雷病。”黄海威感慨道，如果可以早一点筛出来、诊断，早5年左右开始酶替代治疗，他的肾功能很可能可以保留，也不至于这么早就需要等待肾移植。

2022年2月，为了进一步探索提升广东罕见病诊疗能力，由中山大学附属第一医院牵头的广东省罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作组在穗成立，省内20家核心医院成为首批协作组成员单位。在黄海威看来，“协作组的成立可以帮助进一步缓解当前患者‘难诊断、难治疗和难管理’的三大难题，提升省内罕见病筛查和诊断能力，构建和完善罕见病治疗与管理可持续生态体系，惠及更多罕见病患者。”

实际上，广东并不是第一个成立溶酶体贮积症诊疗协作组的省份。据了解，由赛诺菲支持的中国溶酶体贮积症诊疗能力建设项目（STEP项目）已经运营3年。这期间，江苏省、天津市相继成立了当地溶酶体贮积症诊疗协作组，建立多级联动的管理工作组和临床诊疗专家团队，以实施相应的诊疗规范，赋能基层医生。

国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、浙江省医学会罕见病分会候任主任委员谢俊明同样表达了对罕见病诊疗协作网的认可。他提到，“十年前，一个罕见病人基本要走八到十次的初诊才能确诊。现在有了协作网，可以减少到2-3次。”

对此，赛诺菲特药全球事业部中国区罕见病及罕见血液病业务负责人俞蕾表示，“在罕见病领域，赛诺菲承担的不仅仅是一个药物提供者的角色，我们也致力于成为整个罕见病患者保障体系的建设者和推动者，从诊断、筛查、治疗等角度全方位地为罕见病事业助力。”

据俞蕾介绍，近年来为了解决超罕见病诊断难的问题，赛诺菲已经连续三年携手北京健康促进会、珀金埃尔默开展溶酶体贮积症高危筛查项目，为超罕见病高危人群提供免费公益筛查。数据显示，截至2022年5月已覆盖全国31个省、市和地区415家医院，免费检测超过12000份患者血样，约600余名潜在疑似高危患者实现确诊；针对医生认知和诊疗能力还有待提升的现状，赛诺菲推动中国溶酶体贮积症诊疗能力建设项目（STEP项目）在江苏省、天津市与广东省落地，并在山东省、浙江省、山西省进行单病种协作组诊疗工作探索，加强超罕见病筛、诊、治、管4大能力建设。

多地尝试超罕见病用药保障，探索“中国模式”

如果说提升诊疗能力，是让患者知道用什么药，那建立多层次用药保障体系，则是为了让患者“有药可用”、“用得起药”，能“长期用药”。

“在超罕见病领域，针对医疗、医药、医保三医的问题，怎么在旧有的工作模式基础上寻求改变，让三者之间更好的进行互动，真正实现三医联动，解决超罕见病的问题，值得各方共同的努力。”黄海威表示，目前医疗、医药、医保三者中，医疗和医药的发展都先相对顺利，但由于医保的总盘子有限，所以怎么在有限医保总费用的盘子里面做好医疗、医药、医保三方有效的联动，尽最大可能保障超罕见病患者的及时诊断与药物的长期供给，值得政府有关部门、各医疗机构、各相关企业、各社会组织共同面对和思考，并采取切实可行的措施。

浙江省是探索超罕见病用药保障模式的先行者。“溶酶体贮积症在被保障后，2021年全省50多个患者都获得了治疗。”谢俊明说道。

作为国内第一个将罕见病保障纳入省级统筹的医疗保障制度的省份，早在2019年底浙江生就出台了地方新政，建立“罕见病用药保障机制”。其核心内容是建立浙江省罕见病用药保障基金，在省级医疗保险基金财政专户中下设子账户，进行分账管理、独立核算。资金的来源是根据上年底基本医疗保险参保人数，按每年每人2元标准，一次性从本统筹区大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。值得注意的是，浙江设立罕见病患者用药个人自付的封顶线——每年10万元。也就是说，只要国内有药可用，同时药品经谈判纳入浙江罕见病用药保障基金目录范围，一个浙江籍罕见病患者用药每年最多自掏腰包的费用不超过10万。

与浙江省略有不同，山东省采用的是由省医保、商保、惠民保、企业援助、患者自付等构成的“1+N”多层次保障体系。通过这样的模式，患者的年自付费用可以控制在4万元以下，基本已经属于患者可支付的范围。

近年来，惠民保在超罕见病用药支付方面发挥了巨大的作用，成为多层次保障体系建设过渡期的重要组成部分，“非常高兴的是，我们国家去年开始大力推进了政策性城市补充商业保险。”谢俊明强调，利用好政策性商保可以大量地减少运营成本，同时使参保人能拥有非常好的保障。

在黄海威看来，1+N的多方支付保障模式是目前最合理的保障模式。北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波对此表示认同，他提到，“没有一种机制可以独立承担超罕见病医疗保障的全部重任。”在他看来，多元保障机制共济是必由之路，相关制度建设任重道远。在医保和商保持续发力的同时，相关企业也一直在为超罕见病患者的用药保障提供支持。“我们正在携手各方，探索一个针对罕见病，尤其是超罕见病的用药保障体系。”俞蕾表示。“我相信这样的体系对于罕见病患者将是一个长期的福祉，罕见病相关企业也能够更加愿意长期投入到罕见病事业中去。”

与此同时，作为最早在中国推动罕见病事业的外企之一，二十多年来赛诺菲一直通过创新与合作来探索罕见病治疗的可持续发展道路，与社会各界积极推动罕见病药物可及性，同时降低患者罕见病用药的自付比例。其中，从1999年就已在中国启动的赛诺菲人道主义援助项目已为134名超罕见病患者患者无偿提供逾20亿元的药品，而“菲常礼赞”创新支付项目等也在持续为中国的罕见病患者减轻疾病经济负担。

8月15日，CDE 官网显示，拟将赛诺菲注射用艾夫糖苷酶α在国内的上市申请纳入优先审评，用于庞贝病（酸性α葡萄糖苷酶 [GAA] 缺乏症）患者的长期酶替代治疗。

“道阻且长，我们坚定地看好中国市场，未来也会持续将更多的罕见病新药引入中国，持续为中国的罕见病事业建设添砖加瓦。”俞蕾表示，未来五年，赛诺菲在罕见病领域将有十余种新药陆续上市，让更多罕见病患者有药可用。

参考资料

1，Wakap SN, Lambert DM, Olry A, et al. Estimating cumulative point prevalene of rare diseases: analysis of the Orphanet database [J]. European Journal of Human Genetics, 2020, 28:165-173.

2，中国罕见病联盟《2020中国罕见病综合社会调研》；谷景亮, 等. 从人文视角关注我国罕见病政策制定. 卫生科学, 2013(4):193-195.；《2018年中国罕见病调研报告》 http://www.chinadevelopmentbrief.org.cn/news-21008.html； iQVIA《中国罕见病高值药物医疗保障研究报告》