The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice:β-内酰胺过敏评估的直接挑战：不进行皮肤测试的证据和条件

在西方国家有高达10%的普通人群和超过15%的住院患者报告青霉素过敏，经过综合评估95%以上报告青霉素过敏的患者随后可以耐受这种抗生素。传统上，最广泛接受的评估β-内酰胺(BL)过敏的方案包括皮肤试验(ST)，然后是ST阴性患者的药物激发试验(DPT)，DPT是证明或排除BL过敏的标准，被认为是评估的最终和决定性步骤。

图片来源：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073

最近的一些研究支持对BL有低风险历史反应的儿童和成人患者使用直接DPT而无需先行ST，然而，这些研究使用了各种风险分层标准来确定直接DPT的资格，缺乏DPT的标准化协议。该研究评估了在儿科和成人人群中进行直接DPT的当前文献和证据，在此证据的基础上，研究者还基于对历史反应的描述提出了基于风险的算法，用于评估儿童和成人人群中的BL过敏。

为探索儿童对BL的非即时反应而进行的各种直接DPT方案的比较 图片来源：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073

对BL的良性非即时反应仅限于皮肤，通常在没有危险信号的情况下表现为斑丘疹或荨麻疹，危险信号包括皮肤疼痛、非典型靶标或暗色病变、粘膜糜烂、水疱/大疱病变、发热、皮肤延伸>50%、面部中央水肿、浸润性皮肤炎症、淋巴结肿大、坏死或紫癜、肾或肝功能检查异常、血细胞计数改变和持续时间>2周。目前，欧洲过敏和临床免疫学学会(EAACI)和实践参数联合工作组提供的国际指南仍建议对BL有良性反应史的儿童应接受ST，如果为阴性，则应接受DPT。最近，有九项研究报告了直接DPT安全性的证据；八项研究评估了对BLs的良性非即时反应，包括一项评估即时和非即时良性反应；另一项研究评估了血清病样反应 (SSLR)。

在8项研究中，直接DPT是由接受过识别和治疗不良反应培训的从业人员在过敏诊所进行的；在一项研究中，直接DPT由经过培训的初级保健医生在远程医疗筛查后进行；在一些研究中，直接DPT是在咨询期间进行的。DPT最常从逐渐增加剂量开始，然而，在其他研究中，DPT由1个治疗剂量组成，如果患者过敏，治疗剂量通常足以引起反应。在七项研究中，DPT延长了几天，据报道在家中会发生反应；而在两项研究中，没有在家中进一步给药。这些研究证实，直接DPT可安全地评估儿童对BL的非即时良性反应，DPT在85.5%至97.2%的病例中呈阴性；在0%至3.3%的病例中观察到轻度立即反应；在2.3%至11%中观察到轻度非立即反应；仅描述了1例轻度过敏反应(荨麻疹和呕吐)，用H1-抗组胺药解决。接受SSLR评估的5名儿童出现了仅限于皮肤的轻度即时(n = 3)或非即时(n = 2)反应。目前，对于年龄较大的儿童和青少年以及对BL或SSLRS有轻微即时反应的儿童，只有有限的数据可用。

儿科人群(<18岁儿童)药物超敏反应的管理流程 图片来源：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073

关于即时反应，目前国际指南建议先进行ST，如果结果为阴性，则可以接受DPT。尽管普遍认为该程序对有过敏反应迹象的患者有用，但最近在怀疑为良性即刻反应(类似于良性非即刻反应)的儿童中，DPT前ST的效用受到质疑，这是由于：儿童的大多数即时反应是轻微的；当前基于从最后一次给药到反应的延迟的分类可能难以在临床实践中应用；以及缺乏关于 ST的脉压变化(PPV)数据。研究者建议忽略目前的各种风险分层标准分类，将反应分为低风险(无危险迹象)或高风险(存在危险迹象)，而不管最后一次用药的延迟时间。然而，真正严重的立即反应是罕见的，特别是在儿童人群中，因此需要大量的患者来证明具有挑战的儿童的良性立即反应而不使用ST的安全性。在常规推荐这种方法之前，迫切需要进一步的大型研究，在现有数据的基础上，该研究提出了一种管理儿科人群(18岁以下儿童)药物超敏反应(HSRs)的算法。

根据改编自EAACI指南的指标反应评估β-内酰胺过敏的风险分层 图片来源：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073

基于历史反应的成人青霉素过敏评估建议的基于风险的途径 图片来源：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073

最近多项研究在门诊和住院环境中使用各种风险分层标准和激发方案探讨了直接口服激发在评估低风险青霉素过敏成人中的安全性。Confino-Cohen等人首次证明了口服激发的安全性而不管ST结果如何，患者群体包括对青霉素有非即时或未知反应史的成人，不包括严重皮肤不良反应(SCAR)。无论ST结果如何，患者都接受了青霉素的挑战，先进行2步挑战，然后连续5天接受完整的每日治疗剂量；617名患者中有9名 (1.5%)发生即时反应，而24名患者(4%)发生非即时反应，所有反应都是轻度皮疹；在家继续挑战的491名患者中，30名患者(6.1%)出现轻度反应。

Tucker等人在328名报告有青霉素过敏史的男性海军新兵中评估了不含青霉素ST的阿莫西林攻击的安全性，不包括以下反应：SCAR、肝炎、溶血性贫血或肾炎。只有5名新兵(1.5%) 经历了急性客观激发反应，所有这些都是孤立的皮肤反应。

Iammatteo等人进一步证明了直接阿莫西林激发的安全性，这些患者对7岁以上对青霉素有过非危及生命历史反应的患者进行了安慰剂对照口服阿莫西林分级激发试验，排除标准包括需要插管的支气管痉挛或喉部水肿；过敏性休克；或严重的非IgE介导的反应。155名患者中只有4名(2.6%)出现轻度皮肤过敏反应，与对基于阳性ST (n = 11)或阴性ST后的过敏性激发反应(n = 3)的患者进行的研究相比，被确定为过敏的患者较少(P = .03)。

该研究表明，对BL有低风险历史反应的儿童和成人患者无需先行ST的直接DPT是安全的。DPT期间发生的大多数反应都是温和的，因此，最近良性皮肤反应的诊断算法发生了范式转变，有利于直接DPT，尤其是良性非即时反应。尽管目前有足够的证据可以在良性非即时反应患者中跳过ST，但仍需要进一步研究以将该方案应用于即时良性反应。（生物谷 bioon）

参考文献

Melissa Iammatteo et al. Direct Challenges for the Evaluation of Beta-Lactam Allergy: Evidence and Conditions for Not Performing Skin Testing. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2021 Aug 05) doi：https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.04.073