《柳叶刀》：血压越低越好？！阜外医院团队证实，与收缩压降到140毫米汞柱以下相比，降到120以下可将严重血管事件风险降低12%

近日，由中国医学科学院阜外医院李静领衔的研究团队，在顶级医学期刊《柳叶刀》上发表一项重磅研究成果[1]。

李静团队发起的ESPRIT研究表明，对于心血管风险较高的高血压患者而言，无论他们是否患有糖尿病或是否有中风史，与将收缩压控制在140 mm Hg以下的治疗策略相比，将收缩压控制在120 mm Hg以下，可以将心肌梗死、血运重建、心力衰竭住院、卒中和心血管死亡等主要血管事件的发生风险进一步降低12%，且安全性良好。

据研究人员了解，这是在心血管疾病高危人群（无论是否有糖尿病或中风史）中评估将标准诊室收缩压降至120 mm Hg以下如何影响主要血管事件的首个随机试验；ESPRIT也是评估将收缩压降至 120 mm Hg以下对主要血管事件影响的最大随机对照试验。

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早在上个世纪末，流行病学研究就表明，在未受到典型工业化饮食和生活方式影响的人群中，收缩压通常在90 mm Hg到110 mm Hg之间，即使是不同的性别和年龄人群之间的差异也很小[2]。

前两年，美国华盛顿大学的研究人员在对41项既往发表的研究成果进行荟萃分析后发现，相较于100 mm Hg而言，120、130或165 mm Hg的收缩压分别和缺血性心脏病发病风险增加39%、81%和348%相关[3]。甚至还有研究发现，收缩压从低至90 mm Hg开始，只要增加，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险就也会增加[4]。

虽然上述回顾性研究均表明收缩压越低越好，但是在临床治疗中，这种激进的降压措施难以被接受，甚至被怀疑。2015年美国研究人员在《新英格兰医学杂志》上发布的SPRINT研究数据表明，收缩压目标值低于120 mm Hg的激进降压策略，相比目标值低于140 mm Hg的标准降压策略，分别使受试者全因死亡风险降低27%，心血管疾病风险降低25%[5,6]。虽然SPRINT研究首次证实了激进降压策略能带来更大的获益，但是临床医生却反响平平。

不过，在SPRINT等研究的支持下，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）于2017年发布的高血压临床指南，将高血压的门槛降至130/80 mm Hg[7]。2022年11月13日，由我国国家心血管病中心、中国医师协会等共同制定的首部《中国高血压临床实践指南》发布，也曾建议将我国成人高血压诊断界值也下调为130/80 mm Hg[8]。

不过，这两项指南的发布，都引起了广泛的讨论，我国国家卫生健康委员会表示：由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准，我国成人高血压的诊断标准依旧为非同日3次血压超过140/90 mm Hg[9]。

强化降压治疗策略没有被广泛接受的原因之一，是因为有研究人员质疑研究结果的有效性和普遍性。ACCORD研究比较了糖尿病患者的两种收缩压目标值，RESPECT研究比较了有中风史的患者的收缩压目标值，不过结果均不显著。虽然SPRINT研究取得了阳性结果，但是也有不足之处，例如受试者没有糖尿病或中风史，而且采用的是无人值守血压计，这样测量的血压水平可能低于标准的诊室血压水平。

为了进一步证明强化降压治疗策略的有效性和安全性，ESPRIT研究应运而生。这项研究在2019年9月17日至2020年7月13日期间，招募了11255名平均年龄为64.6岁的受试者，其中4359人有糖尿病史，3252人有冠心病史，3022人有中风史，他们被随机分配到强化治疗组（5624人，收缩压控制在120 mm Hg以下）或标准治疗组（5631人，收缩压控制在140 mm Hg以下）。中位随访时间为3.4年。

强化治疗组和标准治疗组受试者的基线收缩压分别为146.8 mm Hg和147 mm Hg。在整个随访期间，强化治疗组的平均收缩压为119.1 mm Hg，标准治疗组为134.8 mm Hg。在随访期间，强化治疗组的参与者中有547人（9.7%）发生了主要终点事件，标准治疗组有623人（11.1%）发生了主要终点事件，强化治疗组的发生风险下降了12%（HR=0.88；P=0.028）。

值得注意的是，在长达3年多的随访时间里，强化治疗组和标准治疗组分别有59人（1.1%）和97人（1.7%）死于心血管疾病，强化治疗组的心血管死亡风险下降了39%（HR=0.61；P=0.0027）；此外，强化治疗组的全因死亡风险也下降了21%（HR=0.79；P=0.025）。

在安全性方面，强化治疗组和标准治疗组的严重不良事件发生率分别为42.1%和42.2%。强化治疗组持续肾功能下降的风险高于标准治疗组（3%和1.8%），严重晕厥发生率也略高于标准治疗组（0.4%比0.1%）。不过，两组严重的低血压、电解质异常、跌倒受伤或急性肾损伤均没有差异。

总的来说，李静团队的这项研究表明，对于心血管风险较高的高血压患者而言，无论其是否有糖尿病或中风病史，与将收缩压控制在140 mm Hg以下的治疗策略相比，将收缩压控制在120 mm Hg以下能预防重大血管事件的发生，而超额风险较小。

尤其值得一提的是，ESPRIT研究是在我国116家医院或基层医疗卫生机构开展的，经济水平差异化较大，这也说明使用普通、易得、负担得起的药物将收缩压控制在120 mm Hg以下的治疗策略是普遍可行的。

牛津大学Kazem Rahimi发表在《柳叶刀》上的评论性文章也指出，ESPRIT研究再次证实强化血压控制的益处和安全性，也强化了血压越低越好这一治疗范式[10]。

至于控制血压的策略，低钠饮食是个不错的选择。北京大学第一医院武阳丰团队发现，血压正常的老年人食用2年高钾低钠盐可高血压发病风险降低40%，同时还不增加低血压的发生率[11]。

参考文献：

[1].Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet. Published online June 27, 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)01028-6

[2].Carvalho JJ, Baruzzi RG, Howard PF, et al. Blood pressure in four remote populations in the INTERSALT Study. Hypertension. 1989;14(3):238-246. doi:10.1161/01.hyp.14.3.238

[3].Razo C, Welgan CA, Johnson CO, et al. Effects of elevated systolic blood pressure on ischemic heart disease: a Burden of Proof study. Nat Med. 2022;28(10):2056-2065. doi:10.1038/s41591-022-01974-1

[4].Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L, et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-1018. doi:10.1001/jamacardio.2020.1731

[5].SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506. doi: 10.1056/NEJMx170008]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

[6].SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021;384(20):1921-1930. doi:10.1056/NEJMoa1901281

[7].Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.016]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006

[8].国家心血管病中心, 中国医师协会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等 . 中国高血压临床实践指南. 中华心血管病杂志, 2022, 50(11): 1050-1095. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20220809-00613.

[9].https://mp.weixin.qq.com/s/FNT_FY8f_zymnQnly7j1fg

[10].Rahimi K. Mounting evidence in favour of the lower, the better blood pressure paradigm. Lancet. Published online June 27, 2024. doi:10.1016/S0140-6736(24)01261-3

[11].Zhang X, Yuan Y, Li C, et al. Effect of a Salt Substitute on Incidence of Hypertension and Hypotension Among Normotensive Adults. J Am Coll Cardiol. 2024;83(7):711-722. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.013