研究发现补救性颅内血管成形术未改善急性大血管闭塞机械取栓术后患者的90天临床预后

近日，首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授和王拥军教授团队在国际顶级神经病学期刊《Lancet Neurology》发表题为“Bailout intracranial angioplasty or stenting following thrombectomy for acute large vessel occlusion in China (ANGEL-REBOOT)”的临床试验结果。

该研究结果提示，当急诊取栓1-3次残余严重狭窄(＞70%)或取栓3次再通失败(eTICI 0-2a)的情况下，紧急实施补救性球囊扩张和/或支架植入血管成形术并没有改善患者的90天临床预后，反而增加了术中血管夹层和术后颅内出血的并发症风险。因此，取栓之后进行补救性颅内血管成形术的最佳时机和获益人群有待进一步研究证实。天坛医院高峰教授、佟旭副主任医师、贾白雪博士和天津环湖医院魏铭教授为论文的共同第一作者，缪中荣教授（末位通讯）和王拥军教授为共同通讯作者。

颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease, ICAD）是急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）机械取栓失败和术后再闭塞的重要原因，之前有观察性研究数据和行业共识认为紧急血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）可能是有效的补救手段以改善卒中预后，但尚缺乏高级别循证医学证据。

针对这一问题，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心缪中荣教授和王拥军教授联合牵头协同全国36家高级卒中中心共同完成了ANGEL-REBOOT研究（ClinicalTrials，NCT05122286）。本研究共纳入348例发病24小时内的急性LVO经机械取栓后残余严重狭窄（＞70%）或再通失败（eTICI 0-2a）的患者，按照1:1比例随机分配到补救成形组（球囊扩张和/或支架植入）或标准治疗组（继续或终止取栓），在两个治疗组中，只要取栓术后靶血管残余严重狭窄，无论血流再通程度如何，均推荐术中和术后使用替罗非班（浓度为5mg/100ml），推荐剂量为动脉内和/或静脉内以1ml/min的速率推注替罗非班0.5-0.6mg，后续静脉内替罗非班以0.1μg/kg/min的速率持续24小时。

研究实际入组约95%为ICAD-LVO。结果发现，补救成形组（试验组）和标准治疗组（对照组）的主要结局（90天mRS评分）组间无统计学显著的差异（common odds ratio 0.86 [95% CI 0.59–1.24], P=0.41），两组的死亡率相似（11% vs 10%），但补救成形组出现症状性颅内出血（5% vs 1%）、PH-2型出血（3% vs 0%）和手术相关动脉夹层（14% vs 3%）的风险更高。上述结果提示，和标准治疗相比，补救性颅内血管成形术未能进一步改善90天内的临床预后和影像疗效指标，反而可能会增加术后24小时症状性颅内出血和PH-2型出血以及术中血管夹层并发症的风险，因而本研究结果暂不支持急性LVO患者取栓术后实施额外的球囊扩张和/或支架植入血管成形术。

ANGEL-REBOOT是全球唯一一个专门针对ICAD-LVO血管内治疗设计的多中心随机对照试验，欧洲卒中组织（ESO）更新发布了关于颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）的治疗指南，该指南对ANGEL-REBOOT研究寄予了期望，它指出在中国正在进行的这项研究是全球唯一一个专门针对ICAD急诊血管内治疗设计的多中心随机对照试验，该试验结果将会为急性大血管闭塞取栓后处于早期再闭塞高风险（残余严重狭窄＞70%）或取栓再通失败（eTICI 0-2a级）且术者判断可行血管成形的患者，采取急诊球囊扩张和/或支架置入进行血管成形补救治疗的有效性和安全性增添关键性证据。

ANGEL-REBOOT研究结果发表的同时，Lancet Neurology也发表了同期述评，对研究结果予以了高度评价。同时，也指出标准治疗组的疗效可能和替罗非班的应用有关，替罗非班在ICAD-LVO患者血管再通中的重要作用还需要进一步研究数据支持。

本研究由北京市自然科学基金（No.220016）、国家自然科学基金（No.62272325）、国家重点研发计划（No.2018AAA0102600）、北京市医管局培育计划（No.PX2023022）等资助。

缪中荣，介入神经病学教授，主任医师，博士生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任、介入神经病学科主任，兼中国卒中学会常务理事、中国卒中学会神经介入分会主任委员，《神经介入在线》主编等。主要从事脑卒中急性期再灌注治疗和血管内治疗二级预防方面的研究。主持家重点研发计划及国家自然科学基金等省部级项目5项，研究成果相继发表于《New Engl J Med》《LANCET》《LANCET Neurology》《JAMA Neurology》等国际顶级期刊。组织撰写多个缺血性脑血管病专家共识及指南，版专著10余部。获国家科学技术进步二等奖1项，教育部科学技术进步一等奖1项，北京市科技进步奖二等奖和三等奖3项。

王拥军，神经病学教授，主任医师，博士生导师，现任首都医科大学附属北京天坛医院院长。兼任国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任、国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任、北京脑保护高精尖创新中心主任、中华医学会神经病学分会主任委员、《Stroke & Vascular Neurology》杂志主编。长期致力于脑血管病复发预防策略研究。国家“十二五”科技支撑计划脑血管病领域首席专家、国家“十三五”重点研发专项非传染性慢病领域首席专家、国家重大新药创制科技重大专项总体专家组成员。以通讯或共同通讯作者在《New Engl J Med》《LANCET》《JAMA》《BMJ》等期刊发表论文200余篇，并作为第一完成人于2016年和2020年两次获得国家科技进步二等奖。此外，还获得首届全国创新争先奖章、吴阶平医药创新奖、谈家桢生命科学临床医学奖、世界卒中组织（WSO）最高成就奖—“主席奖”、2022年度何梁何利基金科学与技术进步奖。