德谷胰岛素利拉鲁肽注射液：长病程控糖新选择

T2DM的三级预防目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量^[1]。对于年龄较大，预期寿命较短，糖尿病病程较长，既往曾发生过严重低血糖或未察觉的低血糖，或有明显糖尿病并发症或严重合并症的患者，其血糖控制目标可适当放宽，避免发生低血糖事件^[2]。选择降糖方案简单且低血糖风险小的药物，更有利于患者血糖的管理及生活质量的提高。厦门大学附属中山医院黄延玲医生分享了1例伴有糖尿病肾病的长病程老年T2DM患者，应用基础胰岛素联合多种口服降糖药物治疗血糖控制欠佳，后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合SGLT-2抑制剂治疗的诊治过程，以期为临床应用提供参考。

案例分享

患者，女，68岁，主因“口干、多饮、多尿16年，下肢浮肿1月”入院

现病史：患者16年前无明显诱因出现“口干、多饮、多尿”症状，就诊当地医院，查静脉空腹血糖明显升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，予以“二甲双胍、格列齐特缓释片”降糖治疗，初期血糖控制尚可，监测末梢空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。3年前摔跤，腰椎压缩性骨折，住院期间查血糖升高，加用地特胰岛素16u 22：00皮下注射，出院后监测末梢空腹血糖：7-8mmol/L，餐后血糖未监测。半年前新冠感染后再次出现血糖控制欠佳，自行逐渐将地特胰岛素加量，目前地特胰岛素用量为24u 22：00皮下注射。1月前发现下肢浮肿，晨轻暮重，伴小便泡沫增多，视物模糊，就诊我院，查静脉空腹血糖：9.6mmol/L。尿常规提示：尿糖：3+，尿蛋白：2+。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳。现为求进一步诊治，就诊我科。

既往史：有高血压病史20年，目前服用缬沙坦氨氯地平1片 qd降压治疗，血压控制欠佳。否认“冠心病，脑卒中”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”病史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：否认烟酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，育1子，配偶、子均健康。

家族史：父亲及1兄有糖尿病病史。

体格检查：T：36.6°C，R：20次/分，P：78次分；BP：148/86mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，身高：158cm，体重：67kg，BMI：26.8kg/m²，表情自如，体位自主，查体合作。甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，未闻及血管杂音。胸廓无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及干湿性罗音，服软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿，足部皮肤完整，病理征未引出。

实验室检查：

血常规：白细胞计数8..67×10⁹/L，红细胞计数4.59×10¹²/L，血红蛋白130g/L。

血生化：总蛋白70.6g/L，白蛋白33.1g/L，丙氨酸氨基转移酶39.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.8/L4，β-轻基丁酸0.32mmol/L，TC 6.2mmol/L，HDL-C 0.92mmol/L，LDL-C 4.47mmol/L，葡萄糖 9.61mmol/L，eGFR 78.3mL/min/1.73m²，BUN 6.73mmol/L，肌酐84.3umol/L，钾 4.06mmol/L，钠 135.1mmol/L，氯95.0mmol/L，D-二聚体 0.37mg/L，BNP 620ng/L，糖化白蛋白 26.00%。甲功六项正常，HbA_1c 8.2%。

糖尿病自身抗体谱：抗谷酸脱酶抗体阴性、抗胰岛细胞抗体阴性、抗胰岛素抗体 阴性。

尿常规：尿糖：3+，尿蛋白定性2+，尿胆原 1+。

C肽释放试验：C肽(空腹):  0.381 nmol/L, (60分钟)：0.962 nmol/L, (120分钟)：1.336nmol/L。

尿微量白蛋白/尿肌酐961.1mg/g，24小时尿蛋白定量1990mg/day，24小时尿微量白蛋白1832mg/day。

辅助检查：

• 常规心电图：1.窦性心律；2 部分T波低平。
• CT平扫(肺部): 双肺散在实性小结节，建议复查。双肺散在纤钙灶。
• 颈动脉/椎动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块双侧推动脉未见明显异常，双下肢动脉硬化。
• 心脏彩超：EF 61%。1、左房轻度扩大，室间隔轻度增厚；2、微量二尖瓣反流；3左室整体收缩功能正常，舒张功能I级减退。
• 眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变IV期，左眼黄斑水肿。

入院诊断： 1、2型糖尿病，糖尿病性肾病IV期，糖尿病视网膜病变IV期，外周动脉粥样硬化；2、高血压病（3级 很高危）；3、高脂血症。

治疗方案：

调整降糖方案为：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira） 24u 早餐前皮下注射，达格列净10mg qd，格列齐特缓释片60mg qd，并加用非奈利酮减少尿蛋白治疗，患者同时血压控制欠佳，改缬沙坦氨氯地平为沙库巴曲缬沙坦100mg bid，并加用阿托伐他汀20mg qd，阿司匹林肠溶片100mg qd 调脂稳定斑块治疗，患者血糖、血压控制较前明显改善，逐步停用格列齐特缓释片及二甲双胍，仅用IDegLira联合达格列净治疗，血糖控制良好，下肢浮肿在治疗方案改变后明显消退。1月后复诊，尿微量白蛋白/肌酐下降至356mg/g。

表1. 患者降糖治疗方案调整及血糖控制情况

案例解析

本例患者为老年T2DM患者，超重，病程长，伴有高血压、血脂异常和外周动脉粥样硬化，且已出现微血管并发症——糖尿病肾病（DKD）和糖尿病视网膜病变（DR），指南强调，对于该类患者，应继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL‑C）、抗血小板治疗和控制体重等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险^[1]。

严格控制血糖虽可降低糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险，但同时应避免低血糖风险增加。2024 ADA指南推荐，为了最大程度地降低胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药（即胰岛素促泌剂）的需求和/或剂量^[3]。因此，该患者在治疗中逐步停用格列齐特缓释片。

研究发现，对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为IDegLira治疗与基础‑餐时胰岛素方案降糖疗效相当^[4]，低血糖风险低，并减轻体重。对DUAL Ⅱ 、DUAL Ⅴ、DUAL Ⅶ研究的事后分析显示，既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为IDegLira较基础胰岛素或基础‑餐时胰岛素方案可改善SBP、HDL-C和LDL-C等心血管危险因素，同时减轻体重^[5]。因此，将地特胰岛素更换为IDegLira有助于在提高疗效的同时减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应，达到安全控糖的目的。

综上，对于接受胰岛素联合其他药物治疗血糖不达标的长病程、年龄较大、伴有并发症的心血管高危老年T2DM患者，可考虑将IDegLira作为转换治疗方案的选择之一。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2]王卫庆, 王育璠, 王桂侠, 等. 国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版) [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 6:538-554. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20230216-00072.

[3] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47(Suppl 1):S158-S178. DOI: 10.2337/dc24-S009.

[4] Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and safety of IDegLira versus basal‑bolus insulin therapy in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin and basal insulin: the DUAL Ⅶ randomized clinical trial[J].Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009‑1016. DOI: 10.2337/dc17‑1114.

[5] Vilsbøll T, Blevins TC, Jodar E, et al. Fixed‑ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):1506‑1512.DOI: 10.1111/dom.13675.

作者简介

黄延玲

•厦门大学附属中山医院  内分泌科 

•副主任医师  硕导

•福建省医师协会内分泌学分会委员

•厦门医学会糖尿病学分会常委

•厦门医学会内分泌学分会委员