殷咏梅教授：以全程关爱为核心，共建多学科体系，贯通院内外诊疗，推进肿瘤慢病化管理
来源：肿瘤资讯 2021-08-26 12:12
随着医改政策的不断推进和医学的不断发展，肿瘤治疗已经从单纯的治疗向慢病管理的方向发展，同时患者对生存改善和生活质量提出了更高的要求。如何从实际出发，挖掘患者未被满足的需求，探讨患者全程关爱，构建多学科体系和院内外高效协同，实现患者的长生存，保障患者的生活质量，临床医生起着带头作用。
随着医改政策的不断推进和医学的不断发展，肿瘤治疗已经从单纯的治疗向慢病管理的方向发展，同时患者对生存改善和生活质量提出了更高的要求。如何从实际出发，挖掘患者未被满足的需求，探讨患者全程关爱，构建多学科体系和院内外高效协同，实现患者的长生存，保障患者的生活质量，临床医生起着带头作用。为此，肿瘤资讯特别邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授，就肿瘤患者全程关爱策略的贯彻进行分享。
跨界融合，共创全程 · 大咖之声
殷咏梅教授：肿瘤患者全程关爱的概念是指以患者为中心，通过多学科诊疗团队（MDT），去引导肿瘤患者从疾病诊断到后续治疗，实现规范化诊疗和康复的一个过程。目前来说，中国临床实践中对肿瘤患者全程关爱十分重视，多瘤种均在大力推动全程关爱策略。
患者的全程关爱在中国大陆起步较欧美国家晚，甚至晚于我国香港或台湾等地区，尚处于初级阶段，因此肿瘤患者全程关爱缺乏系统化的构建以及规范化的培训。我曾经在我国香港和台湾地区参观过肿瘤患者治疗后的随访，这两个地区的患者随访管理措施非常规范和系统，甚至还有志愿者一同参与到肿瘤患者全程关爱的工作当中。因此，我国大陆在肿瘤患者全程关爱模式建立后仍需大力推动并广泛实践，不断改善并推动专科发展，逐渐形成系统化的管理模式。
未来的工作中希望能大力推动医药企业、医疗机构、患者三方实现联动，从而在全国范围内形成辐射式的智能医疗服务体系，打造完整的在线就医、线上线下医患教育、患者病程管理的全流程服务链条。
强化肿瘤患者教育，实现健康中国的宏伟目标
殷咏梅教授：患者教育的愿景在于给患者提供最专业的疾病知识教育，让患者接受最规范化的治疗，兼顾其身体与心理，在延长生存期的同时，提高患者的生活质量。对于CSCO患教专委会来说，我们希望未来能够通过临床医生、护理人员、药师等医务人员的通力协作，同时也希望通过广大媒体和药企以及一些大数据公司等等多个行业协同并进，全面开展患者的教育工作，传播规范化的诊疗的知识。此外，还应加强基层医院对CSCO指南的理解、学习、掌握，让指南指导基层医生的日常诊疗工作。未来，工作上还将积极吸收对肿瘤患者教育感兴趣、学术造诣高和热心公益事业的同行加入专委会，形成覆盖全国的学科带头人队伍，同时在全国范围内举办高质量CSCO患者教育等学术会议。
多学科共建保障患者全程关爱，是疾病旅程的主框架
殷咏梅教授：疾病的多学科共建能够让临床医生更好地评估肿瘤患者治的疗效和预后，而全程关爱在疾病预防和监测治疗不良反应的发生都起到了关键性的作用。在患者疾病旅程的多学科共建过程中不仅仅需要临床医生的参与，还需要护士、药师、家庭医生等多角色共同参与使其能够为患者提供全面、专业的病情评估与监测、健康教育和自我管理。
在全程关爱过程中，要求临床医师建立良好、互信的医患关系，采用分级诊疗模式让团队不同级别医师针对不同病程的患者提供连续的诊治，此种立体的诊疗方式可实现患者连续治疗环节的总体管控。
在护理方面，护理团队需要帮助患者正确面对肿瘤，陪伴患者顺利度过每个治疗阶段，比如在静脉的导管维护、疼痛管理或者术后并发症，化疗后的不良反应处理等方面起着非常关键的作用。
在肿瘤临床药师方面，我院的药师正积极参与到临床查房中来，与我们临床医生相辅相成，相得益彰。除此之外，我们可以看到医改政策不断推进，患者将跟随处方逐步留到院外，院外药师能够缓解医院的就诊压力。
院内外高效协同，实现诊疗全程的无缝衔接
殷咏梅教授：肿瘤患者的用药非常复杂，除抗肿瘤药物还有多种辅助用药。患者在院期间的用药管理由临床医护共同管理。患者出院后因文化水平受限，故用药依从性及不良反应的管理将会得不到保障，影响疗效。此时就需要院外药师、家庭医生或社区医生的协助，在充分了解患者治疗方案后，做到定期随访，加强药物不良反应管理实现院内院外医疗资源整合，使患者在家庭、社区、DTP药房与自我管理上无缝对接。肿瘤患者院内外的用药管理应以医院为主导，构建不良反应监测网络。
其中，DTP药房并不仅仅是售卖药物，他们还会为患者建立疾病用药档案，并定期汇总，组织患者与癌友会等进行不良反应管理的科普和培训。当然也希望各个学科、各个领域的专家学者，甚至是与香港、台湾等地区，能够更加积极互动与交流，相互借鉴经验，一同做好患者的全程关爱，也希望未来CSCO患教专委会能够在此发挥更大的作用。
另一方面社区医院在患者全程关爱中也有着一定的作用。社区医院可帮助患者缓解床位紧张、床位中转困难等问题，同时帮助病人及时察觉并发症和治疗的毒副反应，并将饮食护理、常规治疗、康复指导和预防知识传播于患者。
肿瘤是个复杂的领域，不同角色的医务工作者在熟悉自己领域的医学知识外，还应对肿瘤全程关爱策略有全面的认知。在肿瘤患者逐渐增多的当下，临床专家应提高肿瘤方向的专业素养，因此我和江苏省人民医院的不少同仁也积极参与到了罗氏的专业铸造卓越药师平台ACE云学苑项目中，共同了解肿瘤资讯，学习药物信息，提高院内外肿瘤全程管理水平，为肿瘤患者谋取更长久的生存获益。
跨界融合，共创全程 · 大咖之声
江苏省人民医院妇幼分院（江苏省妇幼保健院）副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
北京希思科基金会副理事长
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
CSCO患者教育专家委员会候任主任委员
北京希思科基金会副理事长
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
CSCO患者教育专家委员会候任主任委员
肿瘤患者全程关爱实践尚待完善，系统化、规范化的道路还需多方努力
殷咏梅教授：肿瘤患者全程关爱的概念是指以患者为中心，通过多学科诊疗团队（MDT），去引导肿瘤患者从疾病诊断到后续治疗，实现规范化诊疗和康复的一个过程。目前来说，中国临床实践中对肿瘤患者全程关爱十分重视，多瘤种均在大力推动全程关爱策略。
患者的全程关爱在中国大陆起步较欧美国家晚，甚至晚于我国香港或台湾等地区，尚处于初级阶段，因此肿瘤患者全程关爱缺乏系统化的构建以及规范化的培训。我曾经在我国香港和台湾地区参观过肿瘤患者治疗后的随访，这两个地区的患者随访管理措施非常规范和系统，甚至还有志愿者一同参与到肿瘤患者全程关爱的工作当中。因此，我国大陆在肿瘤患者全程关爱模式建立后仍需大力推动并广泛实践，不断改善并推动专科发展，逐渐形成系统化的管理模式。
未来的工作中希望能大力推动医药企业、医疗机构、患者三方实现联动，从而在全国范围内形成辐射式的智能医疗服务体系，打造完整的在线就医、线上线下医患教育、患者病程管理的全流程服务链条。
强化肿瘤患者教育，实现健康中国的宏伟目标
殷咏梅教授：患者教育的愿景在于给患者提供最专业的疾病知识教育，让患者接受最规范化的治疗，兼顾其身体与心理，在延长生存期的同时，提高患者的生活质量。对于CSCO患教专委会来说，我们希望未来能够通过临床医生、护理人员、药师等医务人员的通力协作，同时也希望通过广大媒体和药企以及一些大数据公司等等多个行业协同并进，全面开展患者的教育工作，传播规范化的诊疗的知识。此外，还应加强基层医院对CSCO指南的理解、学习、掌握，让指南指导基层医生的日常诊疗工作。未来，工作上还将积极吸收对肿瘤患者教育感兴趣、学术造诣高和热心公益事业的同行加入专委会，形成覆盖全国的学科带头人队伍，同时在全国范围内举办高质量CSCO患者教育等学术会议。
多学科共建保障患者全程关爱，是疾病旅程的主框架
殷咏梅教授：疾病的多学科共建能够让临床医生更好地评估肿瘤患者治的疗效和预后，而全程关爱在疾病预防和监测治疗不良反应的发生都起到了关键性的作用。在患者疾病旅程的多学科共建过程中不仅仅需要临床医生的参与，还需要护士、药师、家庭医生等多角色共同参与使其能够为患者提供全面、专业的病情评估与监测、健康教育和自我管理。
在全程关爱过程中，要求临床医师建立良好、互信的医患关系，采用分级诊疗模式让团队不同级别医师针对不同病程的患者提供连续的诊治，此种立体的诊疗方式可实现患者连续治疗环节的总体管控。
在护理方面，护理团队需要帮助患者正确面对肿瘤，陪伴患者顺利度过每个治疗阶段，比如在静脉的导管维护、疼痛管理或者术后并发症，化疗后的不良反应处理等方面起着非常关键的作用。
在肿瘤临床药师方面，我院的药师正积极参与到临床查房中来，与我们临床医生相辅相成，相得益彰。除此之外，我们可以看到医改政策不断推进，患者将跟随处方逐步留到院外，院外药师能够缓解医院的就诊压力。
院内外高效协同，实现诊疗全程的无缝衔接
殷咏梅教授：肿瘤患者的用药非常复杂，除抗肿瘤药物还有多种辅助用药。患者在院期间的用药管理由临床医护共同管理。患者出院后因文化水平受限，故用药依从性及不良反应的管理将会得不到保障，影响疗效。此时就需要院外药师、家庭医生或社区医生的协助，在充分了解患者治疗方案后，做到定期随访，加强药物不良反应管理实现院内院外医疗资源整合，使患者在家庭、社区、DTP药房与自我管理上无缝对接。肿瘤患者院内外的用药管理应以医院为主导，构建不良反应监测网络。
其中，DTP药房并不仅仅是售卖药物，他们还会为患者建立疾病用药档案，并定期汇总，组织患者与癌友会等进行不良反应管理的科普和培训。当然也希望各个学科、各个领域的专家学者，甚至是与香港、台湾等地区，能够更加积极互动与交流，相互借鉴经验，一同做好患者的全程关爱，也希望未来CSCO患教专委会能够在此发挥更大的作用。
另一方面社区医院在患者全程关爱中也有着一定的作用。社区医院可帮助患者缓解床位紧张、床位中转困难等问题，同时帮助病人及时察觉并发症和治疗的毒副反应，并将饮食护理、常规治疗、康复指导和预防知识传播于患者。
肿瘤是个复杂的领域，不同角色的医务工作者在熟悉自己领域的医学知识外，还应对肿瘤全程关爱策略有全面的认知。在肿瘤患者逐渐增多的当下，临床专家应提高肿瘤方向的专业素养，因此我和江苏省人民医院的不少同仁也积极参与到了罗氏的专业铸造卓越药师平台ACE云学苑项目中，共同了解肿瘤资讯，学习药物信息，提高院内外肿瘤全程管理水平，为肿瘤患者谋取更长久的生存获益。
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