全心守护｜钱菊英：预检分诊防护到位，介入手术仍可正常进行

自新型冠状病毒爆发以来，全民加入这场没有硝烟的战争。作为医疗“国家队”和“排头兵”，复旦大学附属中山医院及时派出多批医疗志愿队赴鄂援助。同时，为保证医院在疫情之下能够尽量满足急症、重症患者的医疗需求，医院管理和工作流程也做出了及时调整。

那么，与新冠肺炎息息相关的心血管疾病患者的就诊和管理是怎样调整和应对的呢？尤其是需要做PCI手术的心血管疾病患者的管理是否跟平时有所区别？医疗资源是否充足？手术能否正常进行？有什么注意事项？为此，我们特别采访了复旦大学附属中山医院副院长、心内科副主任钱菊英教授，分享相关经验。




充分防护，患者的诊疗不能间断

新冠肺炎爆发后，中山医院迅速反应，一方面组建医疗团队支援武汉，到目前为止，该院已有143名医护人员参与支援；另一方面，以分层分级防护的原则，展开院内防控，收治过程中重视预检和分诊，开出第一和第二发热门诊，将发热疑似的病人和普通发热病人与其他急症病人分不同区域进行诊治，做到早发现、早诊断、早治疗，并尽可能避免院内交叉感染，也让危重病患的诊治不受疫情的影响。同时，包括心内科在内的很多科室也开通公益性的在线问诊，帮助患者做好自我管理。

在全国各地各家医院防疫基础上，包括复旦大学附属中山医院在内的众多心内科和胸痛中心的专家们依据《新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版)》确定诊治流程，总的原则是既兼顾到病人的规范化治疗，同时又兼顾到传染病的防范。

“相较此前胸痛病人的规范化诊断流程，现在最大的区别是，所有来院病人要多一个流行病学调查和排除新冠病毒感染的过程，对于一时不能排除的疑似病人，需要放在特定的区域内，在诊断过程中，进行单间隔离，不宜过多地在急症区域活动，以及接触更多人。”钱菊英教授分析。“如果是确诊的病人又合并危重、紧急的心脏疾病，需要紧急处理，比如STEMI病人，建议就地溶栓治疗，不建议转运，若干有溶栓的禁忌证需要介入处理的话，则需要在符合条件的导管室（最好负压），工作人员做好防护的情况下进行介入手术。”如果仅是疑似的病人，在排除之前，也建议心脏医生和导管室做好相应的防护。由于心血管医生平时接受的传染病防护培训可能欠缺，因此，各家医院的感控团队的指导就很重要，上述的中国专家建议应该来说是非常及时的，给心血管医生提供了非常有价值的参考。

“事实上，在湖北以外的地方，疑似和确诊病人相对较少。有心血管疾病又合并新冠肺炎的患者相对也较少。”正因此，钱菊英教授表示，在充分做好预检、分诊的前提下，常规的急诊工作都可以不受影响。

“整个疫情期间，我们医院的急诊工作从来没有停过，危重症病人的抢救也从未耽误。急性心梗的病人只要来院，我们排除新冠感染可能后，采用和原来一样的诊治流程，该做急诊介入治疗都会照常做。只要医院和医护人员做好合理防护，还是比较安全的。”钱菊英教授透露。

加强术前评估，PCI流程大调整的挑战

基于武汉防疫前方的手术经验，钱菊英教授就疫情中PCI手术的开展流程及如何做好防护工作做了详细解读，特别总结如下：

1，一定要划分污染区、半污染区、缓冲区、清洁区。

2，医生、护士，就要做好三级的防护。包括N95的口罩、护目镜、面罩、防护衣。

3，参与手术的医生、护士及技术人员人数要降到最低，室内医生、助手和护士各一位即可，室外一名护士，负责递送物品，人员不要频繁进出。

4，事先备好器械和导管，无用物品一律移出房间。物品传递只能从外到内、单向进行，避免人员交叉和物品的逆向传递。

5，术后，病人要在单独的区域隔离监护，不能放到常规的心脏病监护室，以上海为例，所有确诊病人均是集中在定点医院诊治。导管室需在彻底消毒后，方能诊疗后续病人。                  

要完成上述步骤，对很多医院来说都是挑战。

“整个的流程都是需要重新来进行调整。”钱菊英教授据实分析，大部分医院的导管室并不是负压的，尤其是综合性医院，非传染病专科医院，穿脱防护服的污染区、半污染区、缓冲区、清洁区的区分也难以保证。正因此，她建议，各家医院可“因地制宜”，选定最适合的导管室，建立专门病室。

她还特别提醒，多重防护和非常规操作流程，对PCI术者提出极高要求，增加了手术难度，正因此，医生需在术前仔细评估、平衡利弊，要谨慎开展介入手术。

对于择期PCI手术前期的患者以及无法实施介入手术的患者则采用药物为主的治疗，要做好血小板和血脂管理，防止出现缺血症状，同时恢复和提升心功能，使得患者病情稳定，从而优化术前状态。尤其是处于心血管疾病终末阶段的心衰患者，在进行择期PCI手术前，应当进行充分的药物治疗，以改善射血分数、逆转心脏重构，从而提高心功能、减缓心衰进程。钱菊英教授强调，随着现代医学的发展，心衰治疗的目标从改善症状转变为防治或延缓心脏重构，以降低患者心衰死亡率及住院率。现有的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂——“金三角”的方案治疗下，心衰患者的预后仍不乐观。创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在心衰标准化治疗的基础上（ARNI替代现有的标准治疗方案），可以在2周内有效改善心功能，并且降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险。同时，长期使用时，还能够有效逆转心脏重构。 “从临床研究来看，对于射血分数降低的心力衰竭，沙库巴曲缬沙坦是优选治疗药物，它对慢性充血性心力衰竭的病人的症状改善以及预后的改善都能有非常好的效果。”

我们要倡导大家不要恐惧，到医院看病是安全的

分享诊疗经验的同时，钱菊英教授还就心血管疾病患者的居家管理给出切实建议。“千万不要因为害怕而不去就医。”钱菊英教授反复强调。患者可通过网上问诊等多种方式及时咨询得到应有的治疗。在问诊时，尽量选择初诊病院，这样能尽快获得诊疗支持。目前中山医院心脏中心便通过微信公众号，提供在线服务，并在疫情期间免费给患者做公益咨询。如果患者在家出现紧急症状，或需要做相应的检查以便明确诊断，一定要及时到院诊疗。“其实医院现在各种防控措施已做得非常好了，病人的预检、分诊、隔离，公共场所的消毒，采取避免人员聚集的各种措施等，到医院看病应该来说是安全的”，钱菊英教授提示。积极问诊的同时，患者的个人自我管理也要坚持进行。医生在诊疗过程中也可向病人多多传授日常自我管理经验。其中最需反复重申的是，冠心病是慢性疾病，需要长期药物治疗，一定谨遵医嘱定时服药，不可随意、不恰当的停药。同时，选择一些适合居家的运动，例如走路，太极等，饮食清淡，保持身心健康也很重要。

据悉，为保障广大患者用药需求。2020年2月2日，国家医保局下发了《关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，表示支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月。患者在就诊时，医生都会酌情配药。截至目前，湖北省外新增病例已连续多日保持个位数水平或0，部分省市已无病例，随着疫情逐步得到控制，钱菊英教授真诚寄语：“疫情很快就会过去的，大家一定要有信心。”同时，她也呼吁所有心血管医师和病患，以“做好自我防护，坚持良好生活方式预防疾病”的积极行动加入全民战疫。

专家简介


钱菊英

复旦大学附属中山医院，医学博士，主任医师/教授，博士研究生导师

现任复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任；上海心血管病临床医学中心副主任，心脏介入中心副主任，内科教研室副主任；欧洲心脏病学会Fellow(FESC)，美国心脏病学院Fellow(FACC)，亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)，中华医学会心血管病学分会常委；上海医学会心血管病专科分会主任委员；上海医师协会心血管内科医师分会副会长。

长期从事心血管内科的医教研工作，主持973重大专项课题，国家自然科学基金课题、上海市科委、卫计委课题；历年共参与发表论文300多篇，第一作者和通讯作者论文SCI收录50多篇，主译专著1部，参编专著及教材近20部；作为主要完成人参加的课题获得包括国家科技进步二等奖，上海市科技进步一等奖在内的13项科研奖励；被评为上海市科委优秀学术带头人，上海市卫计委优秀学科带头人，上海市医学领军人才；曾获得上海市新长征突击手、上海市三八红旗手、上海市青年科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进工作者、上海市“十佳医生”等奖励及荣誉称号，2016年获得上海市五一劳动奖章。2017年获评“上海最美女医师”，2018年“上海市巾帼建功标兵”，2018年获评“中国最美女医师”。