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从2019ESC(欧洲心脏病学会年会)再谈心衰的基础药物治疗

来源:生物谷 2019-09-02 18:17

导语:2019欧洲心脏病学会年会(ESC)于8月31日至9月4日在巴黎召开,会上公布一系列心衰相关研究结果,心衰治疗的话题再次引起热议。
 
温故而知新-心衰治疗理念演变
 
半个多世纪以来,心衰药物治疗理念经历多次演变:从20世纪50-60年代的“解剖学阶段”,到70年代“血流动力学阶段”,再到90 年代以后,基于心衰基础及临床研究的突破,心衰治疗理念进入“神经体液治疗阶段”。逐渐采用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的“金三角”治疗方案。
 
进入新世纪之后,新型心衰药物不断出现,心衰治疗理念发生重要转变。2014年PARADIGM-HF研究公布,将血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)——沙库巴曲缬沙坦——20年来突破性药物带入临床实践。之后,欧洲/美国/中国三大指南,相继给与沙库巴曲缬沙坦一类推荐,替代ACEI或ARB,成为射血分数降低的心衰(HFrEF)的标准基础治疗方案。标志着“旧金三角” 时代被取代,以沙库巴曲缬沙坦为基石的“新金三角”时代进入新纪元
 
走进新时代-ARNI是心衰新基石治疗

 
众所周知,成为基础及标准治疗需要满足以下条件:1)坚实的临床证据;2)真实世界广泛长期的人群验证;3)明确的作用机制; 4)指南的一致推荐
 
沙库巴曲缬沙坦具有挑战“旧金三角”的坚实临床证据



沙库巴曲缬沙坦的III期临床研究——PARADIGM-HF研究,结果显示,对比传统心衰药物治疗的金标准ACEi(依那普利),沙库巴曲缬沙坦能进一步显著降低HFrEF患者主要终点(心血管死亡或心衰住院)风险20%( p=0.0000004),心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%、全因死亡风险16%。
 
根据假定安慰剂分析*,对比安慰剂,沙库巴曲缬沙坦显著降低HFrEF患者,主要终点(心血管死亡或心衰住院)风险43%、心血管死亡风险34%、因心衰住院风险49%、全因死亡风险28%(P值均<0.0001);全面优于2019年ESC刚刚发布的DAPA-HF研究结果(对比见下图)。
 
 
在以ARNI为心衰新基石治疗的基础上,SGLT2抑制剂是否可以进一步获益
 
DAPA-HF研究中,11%的患者在沙库巴曲缬沙坦治疗基础上,添加了达格列净或安慰剂。来自2019ESC现场的图片,为你揭晓答案!
 
 
DAPA-HF亚组分析发现:基线使用沙库巴曲缬沙坦,添加达格列净,对比安慰剂,主要终点无显著性差异。
 
ARNI具有RCT和真实患者体验的双重认证
 
PARADIGM-HF研究是心衰领域迄今为止,HFrEF患者中规模最大、地域范围最广、与既往得到充分印证的标准药物治疗方案对比的死亡率-发病率临床研究。 涉及47个国家,985个中心,入组8442例患者。此外,在急性失代偿心力衰竭(ADHF)患者中,TRANSITION和PIONEER-HF研究证实血流动力学稳定后,院内起始沙库巴曲缬沙坦具有显著的临床获益。同样,在真实世界中,以沙库巴曲缬沙坦为基础的“新金三角”已经让超六十万中国心衰患者获益,疗效和安全性进一步被证明。
 
ARNI具有明确的作用机制和国际多项指南一线推荐
 
沙库巴曲缬沙坦同时作用于RAAS系统和NP系统,一方面抑制脑啡肽酶,阻断利钠肽降解、增强利钠肽系统的保护作用,如扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等。另一方面阻断AT1受体与高血管紧张素Ⅱ结合,从而抑制RAAS的不利作用。明确的作用机制,可带来可靠的临床获益和安全性。目前,SGLT2抑制剂改善心衰的机制还不明确,与此同时,FDA对SGLT2抑制剂给出安全警告:可能引起酮症酸中毒/急性肾损伤/生殖器感染/骨折等不良反应。
 
2018中国心衰指南:对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类推荐,B级证据)。
 
2019 欧洲ESC 心衰专家共识:对于因新发心力衰竭或失代偿性CHF住院的患者,可起始使用沙库巴曲缬沙坦,以降低不良事件的短期风险,由于这些患者已经处于高事件风险中,因此在开始使用沙库巴曲缬沙坦之前,没有必要检测血浆利钠肽水平。

2017美国ACC/AHA/HFSA指南:对于 NYHA II或III级,能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的 HFrEF患者,推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率(I级推荐,B-R类证据)。
 
从“心”出发-心衰治疗“新金三角”
 
在今年的ESC上,我们欣喜地看到多项心衰研究的持续开展,必将丰富临床的治疗选择。目前,以沙库巴曲缬沙坦为基础的心衰“新金三角”是心衰治疗的基石,在临床使用上仍有很大提升空间。随着心衰治疗的逐步标准化,“新金三角”将帮助更多心衰患者提高生活质量。
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