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“左右之争”首次写入2019CSCO结直肠癌诊疗指南

来源:CPhI制药在线 2019-06-27 09:25

 

 

2019年CSCO结直肠癌诊疗指南与2018版相比,大约有25处更新,主要涉及:影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。值得注意的是,对于困扰临床医生多年的左半和右半问题,首次写进了CSCO指南当中,但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。下面我们具体看下这个"左右之争"到底是怎么回事。

解剖学上将结肠以脾曲为界分为左半结肠(LSC)包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠;右半结肠(RSC)包括盲肠、升结肠和横结肠右半部。将原发于左右半结肠的恶性肿瘤分别称之为左半结肠癌(LSCC)与右半结肠癌(RSCC)。流行病学的分析研究显示,世界范围内右半结肠癌发病率呈升高趋势,左半结肠癌发病率呈下降趋势。

左右半结肠癌生物学行为的不同很早就被临床所关注。随着分子生物学、分子遗传学、肿瘤免疫学等相关学科的进展,更多的研究数据进一步证实左、右半结肠癌是两种疾病。从2016年开始,左右半的问题,在肠癌中讨论了很长时间,经过这几年的观察,中国专家基本上达成共识,认为不同药物在左右半晚期结直肠癌中,敏感性不同,以左右半作为分层因素,可以指导我们选择比较有效的药物,主要表现在靶向药物的选择。

本次指南对左右半结肠癌的治疗给出了明确推荐:在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中,对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层。

1. 对于左半RAS/RAF野生型,从经济效益比考虑,两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐,含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案;

2. 对于右半RAS/RAF野生型,以两药/三药化疗±贝伐珠单抗为主;两药化疗+西妥昔单抗被列入II级推荐,但姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗禁忌的患者。

3. 指南提升了三药化疗±贝伐珠单抗在转化治疗中的推荐强度。在转移灶潜在可切除组中,RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者,FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案由II类推荐改为I类推荐。

4. 基于安全性与疗效的平衡,三药联合+贝伐在姑息治疗中仍维持II级推荐。

为什么治疗结肠癌要分左右?

左右半结肠在胚胎起源、解剖学供应、肿瘤的临床表现等诸多方面均是不同的,很早以前就有学者提出"结肠"并不是同一个器官,而这些起源的不同,导致了更重要的分子生物学特征的差异。目前的研究结论显示,两种基因突变通路与结肠肿瘤发生的部位明显相关--左半结肠癌与抑癌基因(例如APC、P53、SMAD4)的失活和KRAS基因突变等相关;而右半结肠癌则与癌基因的激活、BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型、MLH1基因的甲基化失活和MSI阳性表达等相关。这种隐藏在解剖部位表象下的分子特征差异会对治疗效果产生影响。

原发肿瘤部位对疗效预测的价值

越来越多的证据表明,在转移性结直肠癌中原发瘤部位是重要的预后因素。有研究显示,左右半结直肠癌患者生存方面存在差异。早期一些小样本回顾性研究提示右半结肠癌预后相对较差,生存时间更短。2008年一项来自SEER数据库的大样本回顾性生存分析研究结果发现:右半结肠癌比左半结肠癌平均生存时间更短( 78 vs 89个月,P<0.001=,死亡率增加约5%(HR1.04)。2010年来自德国的一项研究显示:左半结肠癌术后5年生存率高于右半结肠癌(71% vs 67%,P<0.01=。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,世界范围内其发病率、死亡率居所有恶性肿瘤的第3位。近年来,肿瘤的个体化治疗越来越受重视,鉴于结直肠癌是一类高度异质性疾病,左右半结肠癌无论在胚胎来源、解剖结构、临床特征、分子表型、疗效及预后方面均存在显着差异,因此,在临床治疗中,要把左右半结肠癌的这些特点充分考虑,使治疗更加个体化。(生物谷Bioon.com)

 

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