《自然·医学》：血压130，还是不安全！近150万人数据表明，与收缩压100相比，130仍与缺血性心脏病风险增加81%相关

新近发布的《中国高血压临床实践指南》，刚刚把高血压诊断标准从传统的140/90mmHg，下调到了130/80mmHg，反映了学界对高血压界值设定更加“激进”的大趋势。

而高血压与缺血性心脏病风险之间的关联和防治观念，可能也需要做出一些改变。近日，来自美国华盛顿大学健康指标与评估研究所的Christian Razo研究团队，在《自然·医学》期刊发表了一项重要研究成果[1]。

Christian Razo团队对41项既往发表的研究成果进行了荟萃分析，证实了收缩压和缺血性心脏病间存在的剂量反应关系。相较于100mmHg而言，120/130/165mmHg的收缩压分别和缺血性心脏病发病风险增加39%/81%/348%相关。即便用高度保守的方法去评估，与100mmHg这一基线相比，107.5-165mmHg的收缩压和缺血性心脏病平均发病风险增加101.36%相关。

此研究作为对既往荟萃分析的更新，采用了新颖的研究和统计方法，较为准确地估计了收缩压和缺血性心脏病的剂量-反应关联。120mmHg及以下的收缩压依然和缺血性心脏病发病风险相关，也提示医生和公共卫生管理部门，按照130/140mmHg等收缩压数值，作为治疗决策的出发点或许还不够妥当。想要降低全社会缺血性心脏病的风险，血压处于正常和正常高值的人群的监测与管理也不容忽略。

文章题图

缺血性心脏病的高致死率和致残率，是困扰全世界已久的重大公共卫生问题[2]。而高收缩压和缺血性心脏病之间日益累积的因果关联证据、随机对照实验中降压药物带来的保护效应无不提示人们，血压控制对降低缺血性心脏病负担的重要意义[3,4]。

但近年来，高血压的界定标准开始出现争议，不同地区的指南中收缩压的门槛也略有不同[5,6]。此外，既往曾有队列研究提示，收缩压和缺血性心脏病之间可能存在“J”型的关联曲线，低于某一数值后继续降压甚至可能和缺血性心脏病发病风险增加相关[7,8]。

收缩压升高的标准如何界定，随着收缩压不断升高，缺血性心脏病的发病风险又呈现怎样的变化，随机对照试验和队列研究的数据整合又能带来怎样的结果，在这些悬而未决的问题鼓励下，Christian Razo团队对既往的研究证据展开了汇总分析。

Razo团队筛选了既往一项探究血压降低和心血管事件关联的荟萃分析[9]中涉及到的86项随机对照试验，并补充筛选了2018年2月至2020年4月间发表的2368项随机对照试验。为了使研究数据的来源更加充实完善，研究者们同时纳入了两项2019年全球疾病负担研究中使用的数据队列[10,11]。

随机对照研究的筛选纳入标准包括：治疗方案随机分配；存在相对风险估计；报告了干预前后的收缩压水平；结局包含心肌梗死、心绞痛、冠心病、主要心血管不良事件或血运重建。而仅关注继发性高血压、主要结局事件为心源性猝死或全因死亡等、不以实现预定降压目标为出发点的降压药物的头对头研究等则予以排除。

纳入文献的筛选流程

最终共有39项随机对照试验、1项观察性研究和1项队列研究通过筛选，共包含1486007名研究对象。不同研究中报告的缺血性心脏病这一终点事件存在一定的区别，主要包括心肌梗死、冠心病、心衰、稳定性和不稳定性心绞痛以及冠脉血运重建，最终在各研究中共发生了12628例结局事件。研究对象的平均年龄为66.5岁，随机对照试验的平均随访时间为3.9年，队列研究则平均随访6年。

Razo团队评估了汇总后的平均风险比，发现收缩压和缺血性心脏病发病间存在显著的、非线性的剂量反应关联。相较于100mmHg而言，110/115/120/130/140/150/165mmHg的收缩压分别和缺血性心脏病发病风险增加12%/23%/39%/81%/138%/211%/348%相关。超过165mmHg时曲线有所平缓，但依然呈上升态势。对风险曲线进行合理外推后表明，并不存在低收缩压时缺血性心脏病发病风险升高的“J”型曲线。

不同收缩压下，缺血性心脏病发病风险的变化曲线

研究人员同时采用了举证责任风险函数（Burden of proof risk function）这一保守风险的估计方法，评估了基于现有证据的、升高的收缩压对缺血性心脏病潜在的有害效应，并计算了风险-结局评分（Risk–outcome scores）。

结果提示，与100mmHg这一基线相比，107.5-165mmHg的收缩压和缺血性心脏病平均发病风险增加101.36%相关。相应的0.7分的风险结局评分与五星评级（评估风险因素和结局的关联强度，1星最低，5星最高）也表明，有强有力的证据支持收缩压和缺血性心脏病间存在着显著关联。在敏感性分析中，研究的主要结论和相对风险曲线变化趋势并未发生改变。

风险结局评分与研究星级之间的关系

Razo团队领衔的这一研究，汇总了来源广泛的随机对照试验和队列研究的数据，采用了新颖的研究框架和统计方法，较为准确地估计了收缩压和缺血性心脏病的剂量-反应关系和平均风险关联。并不存在的“J型曲线”，也可以打消一些医生和患者对缺血性心脏病的血压管理的疑虑。浅显易懂的评分和星级评定也能为公众理解研究结果带来便利，方便收缩压相关的不同结局指标间的比较。

另一方面，此研究也为降压指南制定者提供了有价值的证据。120mmHg的收缩压已经和缺血性心脏病发病风险增加39%相关，130mmHg时这一数值更是变成了81%，现有的指南中高血压病、高血压前期的定义也许值得重新考虑，对血压数值的进一步知晓、干预也许更有助于降低整个社会的缺血性心脏病风险。

但硬币从来不止一面，血压也不仅仅和缺血性心脏病有关。近期的多个关注不同疾病情况下血压管理的研究，得到了同样令人深思的结局。如SPRINT研究的长期随访结果表明，强化血压控制为心血管和全因死亡率带来的获益在研究后期的观察性随访中并未持续[12]；急性颅内大血管闭塞患者再通术后的强化降压，则会对患者的神经功能恢复带来不利影响[13]。对血压的更为科学的管理，可能还是要因疾病和个体特征而异。

与此同时，此研究也存在一定的局限性，如纳入分析的较低或较高的收缩压的研究对象均较少，可能影响到外推结果的准确性；长期的收缩压变化数据及其与缺血性心脏病的关联数据依然缺乏；不同研究的结局存在一定的异质性；纳入的每个研究的个体数据无法获取；2020年4月后发表的相关文献也未纳入分析。但总的来说，瑕不掩瑜。

血压数值的起伏、血液的循环是生命的维系，但这一奔腾不息的暖流同样和多种疾病存在密切关联。在健康观念日益觉醒、科学研究不断推进的今天，我们不妨继续期待，更好的降压药物和更科学的全生命周期血压管理计划的早日出现。

参考文献：

[1] Razo C, Welgan CA, Johnson CO, et al. Effects of elevated systolic blood pressure on ischemic heart disease: a Burden of Proof study. Nat Med. 2022;28(10):2056-2065. doi:10.1038/s41591-022-01974-1

[2] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 [published correction appears in Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1562]. Lancet. 2020;396(10258):1204-1222. doi:10.1016/S0140-6736(20)30925-9

[3] Fuchs FD, Whelton PK. High Blood Pressure and Cardiovascular Disease. Hypertension. 2020;75(2):285-292. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14240

[4] Salam A, Atkins ER, Hsu B, Webster R, Patel A, Rodgers A. Efficacy and safety of triple versus dual combination blood pressure-lowering drug therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019;37(8):1567-1573. doi:10.1097/HJH.0000000000002089

[5] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006

[6] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Jan;37(1):226]. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. doi:10.1097/HJH.0000000000001940

[7] Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential?. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1827-1834. doi:10.1016/j.jacc.2009.05.073

[8] Rahman F, McEvoy JW. The J-shaped Curve for Blood Pressure and Cardiovascular Disease Risk: Historical Context and Recent Updates. Curr Atheroscler Rep. 2017;19(8):34. doi:10.1007/s11883-017-0670-1

[9] Salam A, Atkins E, Sundström J, et al. Effects of blood pressure lowering on cardiovascular events, in the context of regression to the mean: a systematic review of randomized trials. J Hypertens. 2019;37(1):16-23. doi:10.1097/HJH.0000000000001994

[10] Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension. 1989;13(5 Suppl):I2-I12. doi:10.1161/01.hyp.13.5_suppl.i2

[11] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies [published correction appears in Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1060]. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913. doi:10.1016/s0140-6736(02)11911-8

[12] Jaeger BC, Bress AP, Bundy JD, et al. Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality With Intensive Blood Pressure Control: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(11):1138-1146. doi:10.1001/jamacardio.2022.3345

[13] Yang P, Song L, Zhang Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1585-1596. doi:10.1016/S0140-6736(22)01882-7