血糖反复波动怎么办？基础胰岛素GLP-1RA注射液——T2DM患者的新曙光

来源：杨勇 2023-12-28 11:08

坚持用药能够改善心功能和肾功能，带来远期心肾获益，为T2DM患者治疗带来曙光。

糖尿病是我国患病人数最多的慢性病之一。国际糖尿病联盟发布的数据显示，截至2021年，中国糖尿病患者人数达1.41亿人，发病率高达12.8％，其中90%以上的病例为 2 型糖尿病（T2DM）^[1]。T2DM易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。单纯控制血糖难以有效降低T2DM患者心肾疾病的发生概率。因此，针对合并心肾疾病的T2DM患者的综合管理具有更重要的意义^[2]。2023 年美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》^[3]推荐:糖尿病伴CKD患者应采取综合管理模式，早期综合管控多重危险因素，延缓疾病进展，兼顾心肾双重保护，同时指出合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD 高风险、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，建议首先联合有心血管疾病和CKD获益证据的GLP‐1RA或钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（简称“IDegLira”）是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，二者的联合治疗为T2DM患者带来了合二为一的高效解决方案，实现了一种药物、两种组分、兼顾空腹及餐后血糖，达到强效控糖、减少体重增加及降低低血糖风险的多重优势，同时能够改善心脏功能，带来远期心肾获益，为存在心肾风险的T2DM患者的治疗带来曙光。

接下来分享1例合并心肾疾病的T2DM患者在基础胰岛素联合口服降糖药物（OAD）治疗后血糖依然波动从而改换IDegLira治疗的案例

案例

患者，女，68岁。

主诉：反复多饮、多尿15年，加重2个月。

现病史：患者于15年前发现口干、多饮、多尿、易饥消瘦，无怕热多汗，当时未重视及诊治。13年前上述症状加重求诊于我院，查血糖高，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，予以皮下注射胰岛素联合口服降糖药物治疗（具体不详）。4年前因血糖控制不佳伴视物模糊于本科住院治疗，出院后不定期门诊随诊，目前降糖方案：甘精胰岛素（来优时）26 u qd、二甲双胍缓释片 1.0 g bid、阿卡波糖 100 mg tid，血糖控制不佳。2个月来口干多饮、多尿加重，伴四肢麻木。为进一步诊治于我院就诊，查随机血糖：11.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）9.3%。门诊以“T2DM”收住院系统治疗。

既往史：高血压病史20余年，目前降压方案“缬沙坦氨氯地平1片 bid、美托洛尔缓释片 47.5 mg qd”，血压控制尚稳定。高血压性心脏病、房颤、慢性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级）病史4年。目前予“呋塞米 20 mg qd、安体舒通 20 mg qd、地高辛 0.125 mg qd”治疗。

个人史：无烟酒等不良嗜好。

体格检查：身高160 cm，体重63.5 kg，体重指数（BMI）24.8 kg/m²，腰围86 cm。体温36.5 ℃，呼吸20次/分，心率68次/分。心率68次/分，心律绝对不齐。腹部稍膨隆，未扣及包块，无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，四肢末梢痛、触觉及温度觉减退。

实验室检查：

注：FPG:空腹血糖；PPG：餐后血糖；HbA_1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯； ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶； 24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下

其他辅助检查：

心电图：心房颤动，T波倒置，ST段压低。

心脏彩超：左房大、三尖瓣中度反流、二尖瓣、主动脉瓣轻度反流、老年性瓣膜退行性改变。

颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成（右侧多发）。

腹部超声：轻度脂肪肝、胆囊息肉。

眼底检查：糖尿病性视网膜病变。

下肢动脉彩超：双侧股总动脉及其分叉处、左侧腘动脉多发斑块形成。

病例特点：

1.68岁老年女性、腹围86cm，腹型肥胖

2.糖尿病病程长达15余年、胰岛素联合口服药物（OADs）血糖控制不达标

3.合并高血压、高血脂、颈动脉、下肢动脉硬化、高血压性心脏病、房颤、慢性心功能不全等多种伴随疾病

4.已出现糖尿病相关慢病并发症：DKD、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等

5.治疗依从性不高

入院诊断：

1、2型糖尿病

糖尿病性视网膜病变

糖尿病性周围神经病变

糖尿病性肾病（DKD 4期）

2、高血压病3级（极高危）

高血压性心脏病心房颤动慢性心力衰竭心功能Ⅲ级

3、高脂血症

4、下肢动脉粥样硬化

5、颈动脉粥样硬化

治疗方案：

第一阶段（入院前）：

甘精胰岛素（来优时）26u 皮下注射qd，二甲双胍缓释片 1.0 口服 bid，阿卡波糖 100mg 口服 tid，血糖控制不达标：HbA_1c 9.3 %；PPG 15.8 mmol/L ； FPG 8.4mmol/L。

第二阶段（住院期间方案）：

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 22剂量单位皮下注射 qd，二甲双胍恩格列净片（500mg/5mg）2片，口服 bid。

根据血糖情况调整胰岛素及药物用量，具体血糖情况及治疗方案见表1

表1 患者治疗后血糖情况及治疗方案

第三阶段（出院时方案）：

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 20剂量单位皮下注射 qd，二甲双胍恩格列净片（500mg/5mg）1片，口服 bid

随访情况及治疗前后患者数据变化：

注：低血糖的定义:接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖

案例分析

本例患者为确诊T2DM长达15余年的老年高龄女性，腹型肥胖，既往甘精胰岛素联合OADs治疗血糖控制不达标（HbA_1c 9.3%，PPG：15.8 mmol/L，FPG：8.4 mmol/L），且以餐后血糖控制不佳为主要表现。患者疾病病程长，合并高血压、高血脂、动脉粥样硬化、高血压性心脏病、房颤、慢性心功能不全等伴随疾病，且已出现糖尿病相关慢性并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，心血管疾病风险分层属于极高危，且患者已经进入临床糖尿病肾病大量白蛋白尿期，因此对于该患者需要使用具有心血管及肾脏双重获益的降糖方案。同时要尽量减少血糖波动，因为血糖波动可进一步增加糖尿病大血管、微血管并发症的发生风险。综合以上因素，能够兼顾餐前及餐后血糖达到平稳控糖，同时减轻患者体重，具有心肾获益的治疗药物成为临床治疗首选。结合患者疾病特点及治疗需求，治疗团队明确该患者治疗目标：HbA_1c 控制目标（7%），控制体重（BMI <24），同时降脂、降压，改善心功能，减少心血管及肾脏事件发生，延缓DKD进展。IDegLira被纳入治疗首选考虑范畴。IDegLira是首个实现基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗的药物，通过德谷胰岛素和利拉鲁肽的固定比例组合，两组分间保持各自特征，通过降糖机制互补，能够更好地模拟生理性胰岛素分泌，实现强效降糖、减少体重增加、低血糖风险小等多重获益。

循证证据方面，IDegLira循证医学证据丰富，可以用于不同类型的T2DM患者，证明其疗效及安全性的DUAL^[4-12]系列研究（见图1）已经完成或正在进行中，多系列实验证实无论是既往OAD、GLP-1RA或基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，联合或转换为IDegLira治疗均表现出一致的临床有效性和安全性。研究结果显示，IDegLira治疗能够有效降低HbA_1c ，HbA_1c＜7%的达标率高达89.9%，FPG和PPG明显改善，低血糖风险降低，且不增加体重增加风险，还可减少胰岛素剂量，为患者带来多重获益。同时，IDegLira每日1次注射即可覆盖全天血糖，简化治疗流程，提高治疗依从性。自2017年开始，多项权威指南^[1,13,14-15]，将IDegLira纳入糖尿病治疗选择。