血糖高，口服降糖治疗不管用怎么办？新型药物问世，小糖人的福音来啦

来源：王振刚 2023-12-19 13:31

近年来，我国糖尿病患病率逐渐升高，其中2型糖尿病（T2DM）占比最高，血糖长期升高会造大血管、微血管等并发症，如周围神经病变、心肌梗死、脑卒中、糖尿病足、肾功能不全、失明等。

近年来，我国糖尿病患病率逐渐升高，其中2型糖尿病（T2DM）占比最高，血糖长期升高会造大血管、微血管等并发症，如周围神经病变、心肌梗死、脑卒中、糖尿病足、肾功能不全、失明等。糖尿病的并发症危害极大，血糖控制达标是预防和延缓并发症的重中之重^[1]。糖尿病患者的临床治疗以药物为主，通过口服降糖药治疗,患者病情多能得到很好的控制。然而在长期服药过程中，部分病人会出现降糖药失效的现象，血糖控制难度增大，需改进治疗方案^[2]。常规胰岛素皮下注射治疗可达到强化降糖效果，但使用期间因需多次注射、长期使体重增加、低血糖及血糖波动风险大等患者依从性有限，疗效有待提升^[3]。因此，安全、有效、便捷的新型治疗药物成为临床之急需。全球首款基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（简称“IDegLira”）的问世打开了糖尿病治疗新世界的大门。IDegLira在高效降糖的同时，保持各自组分胰岛素的药理性质，减少不良反应发生的同时延缓远期并发症的发生，为糖尿病患者提供了诊疗新思路^[4]。

现分享1例口服降糖治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用新型药物IDegLira治疗迅速控糖的案例。

案例

患者，女，69岁

主诉：发现血糖升高11年余。

现病史：患者2012年外院体检，查随机血糖:14.2mmol/L，诊断“2型糖尿病”，平素以生活方式干预，未系统监测血糖。2021年口干多饮加重，伴视朦，偶有头晕，双下肢麻木，社区查空腹血糖 8.6mmol/L，餐后2小时血糖 16.3mmol/L，口服阿卡波糖片50mg tid 降糖，后续调整为米格列醇片及磷酸西格列汀片、格列美脲片。近期血糖控制欠佳，自测空腹血糖: 7-13mmol/L，餐后2小时血糖:11-13mmol/L。为进一步诊治，门诊就诊并收住我科。发病以来，稍口干、多饮，无明显多尿，偶肢麻及刺痛，肩背部胀痛，余无不适，夜尿3-4次/夜，大便正常。近期体重未见明显变化。

既往史：2022-11诊断“低骨量”，现规律口服“维生素D滴剂(胶囊型)400U QD”、“碳酸钙D3片 600MG QD ；既往有“血脂异常”史，规律口服“阿托伐他汀钙片 10MG ON ”，既往有“腰椎退行性变、湿疹、边缘性龈炎、牙周病”病史。

个人史：否认吸烟及饮酒史。

家族史：否认家族糖尿病史。

体格检查：神志清，腹型肥胖，身高155 cm，体重52kg，体重指数（BMI）21.64 kg/m²。腰围：86cm，血压：立位：157/92mmHg；卧位 146/86mmHg。

实验室检查：

注：FPG:空腹血糖；PPG：餐后血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯； ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶； 24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下

其他辅助检查：

心电图：正常。
心脏+心功能超声：二尖瓣轻度反流。左室舒张功能下降。
腹部超声：脂肪肝。
眼底检查：双眼未见明显异常。
感觉闻值测量检查：提示双下肢定量感觉异常，考虑存在双下肢周围神经病变可能。
双下肢动脉超声：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。
CT腰椎平扫+骨密度测量(CTQ)：腰2-4椎体松质骨平均CT值相当于轻基磷灰石等效密度67.5mg/cc。根据ISCD骨质疏松诊断推荐标准，符合骨质疏松表现。

既往血糖监测及低血糖发生情况：

平均FPG 7-13mmol/L；平均PPG11-13mmol/L，HbA1c 9.6%，无低血糖发生。

病例特点：

1、老年女性，病程长，腹型肥胖，联用多种口服降糖药，血糖仍不达标。

2、胰岛功能较差，同时合并大血管及周围神经病变，存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

3、合并高血压病、血脂异常、骨质疏松症及非酒精性脂肪肝等多种基础疾病。

入院诊断：

2型糖尿病糖尿病周围神经病变

高血压病

双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成

血脂异常

骨质疏松症

非酒精性脂肪肝

治疗情况：

入院后保留米格列醇片 50mg tid，加用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液起始剂量10个剂量单位，根据血糖监测水平调整胰岛素剂量，具体血糖监测情况及治疗方案见表1

表1 入院后血糖监测情况及具体治疗方案

出院时治疗结果及院外治疗方案：

出院后给予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12U联合口服米格列醇片 50mg 3/日降糖治疗，出院时患者自我血糖监测情况（SMBG）变化见表2

表2 患者治疗前后SMBG变化情况

后续随访结果：

注：低血糖的定义:接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)

严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖

案例讨论

此病例为确诊T2DM长达11年的老年患者，病程长，本次就诊前联用口服药物米格列醇片、磷酸西格列汀片、格列美脲降糖治疗，血糖控制依然不佳：HbA1c 9.6%；PPG 12.75mmol/L，胰岛素分泌相对不足，同时伴发高血压、动脉粥样硬化、高脂血症等多个并发症，且患者年龄较大，腹型肥胖。结合多方因素，治疗团队将平稳控制血糖作为治疗的首要任务。根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》^[5]明确该患者后续治疗目标：HbA1c 控制目标（%）：＜7.0%，PPG： ≤10 mmol/L，FPG ：4.4~7.0mmol/L，TC ＜4.5mmol/L; LDL-c ＜2.6 mmol/L; HDL-c ＞1.04mmol/L; TG ＜1.7mmol/L。因患者联合口服多种药物血糖控制仍不佳（HbA1c：9.6%），推荐可起始GLP-1RA或胰岛素治疗。针对此类型的患者，美国糖尿病协会倡导以患者为中心的理念，在选择治疗方案时综合考虑患者并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素，并结合《中国2型糖尿病诊疗指南（2020版）》推荐的诊疗路径^[6]（图1），治疗团队将基础胰岛素GLP-1RA联合制剂纳入起始治疗考虑范畴。基于此，入院后我们调整治疗方案，加用创新药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，高效控糖的同时不增加低血糖发生及体重增加风险。

DUAL Ⅵ研究纳入既往OAD治疗血糖控制不佳且未使用胰岛素治疗的T2DM患者，比较了德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每周1次剂量调整与每周2次剂量调整的疗效和安全性，结果显示HbA1c达标率可高达89.9%，HbA1c<7%且无低血糖的安全达标率高达85.7%^[7]；DUAL Ⅷ研究中，对于既往OAD治疗血糖控制不佳、未使用胰岛素的T2DM患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组TIR高达90.1%，显著高于甘精胰岛素U100组（85.2%）（P=0.0011）^[8]。DUAL Ⅱ研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组治疗后患者体重较基线时降低了2.7kg^[9]，获益确切且显著。

图1 糖尿病患者治疗策略

根据出院时及院外随访结果显示，IDegLira可以有效改善空腹及餐后血糖，促进HbA1c达标，治疗结果令医生和患者都很满意。

综上所属，作为全球首款基础胰岛素与长效GLP-1RA的联合制剂的新型药物，它结合了德谷胰岛素和利拉鲁肽两种药物的优势，其中长效胰岛素类似物针对基础胰岛素分泌减退，GLP-1RA针对餐时胰岛素分泌减退，二者联合兼顾了胰岛素分泌减退的基础与餐时需要，达到空腹和餐后血糖的全面有效控制，避免了低血糖的发生和体重增加的风险，兼顾了有效性和安全性。其降糖效果安全可靠，且有降糖之外的获益，实现多重危险因素管理，能同时关注心血管安全性或心血管获益，同时有助于高脂血症等代谢异常，大、微血管等并发症的综合管理等，临床应用效益较大，为多种OAD治疗血糖控制不佳的糖尿病患者的治疗新选择。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会,中华糖尿病杂志,2020;12(1):1-12.

[2] 张美容,方琼彤,利程，等.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗成年2型糖尿病患者有效性、安全性和经济性的快速卫生技术评估[J].临床合理用药,2023,16(18):12-17+21.

[3] 王睿思,李玥澐,马兴华.德谷胰岛素利拉鲁肽对比德谷胰岛素或利拉鲁肽治疗2型糖尿病疗效与安全性的Meta分析[J].中国药物经济学,2023,18(04):32-38.

[4] Billings LK, et al. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016. Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009‑1016.

[5] 中华医学会糖尿病学分.中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):311-398.

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志[J]. 2021;13(4):317-411.

[7] Harris SB, et al. Diabetes Obes Metab，2017，19(6):858-865.

[8] Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7(8):596-605.

[9] Buse JB, et al. Diabetes Care，2014，37(11):2926-2933.

作者简介：