JNCI：时隔三十年乳腺癌仍会复发，什么样的患者风险**？

得益于乳房X光造影技术的发展，乳腺癌患者的早期诊断、治疗都越来越有效，患者的生存率也因此得到提高。

然而，在雌激素受体（ER）阳性、HER2阴性的乳腺癌患者中，至少有一半患者在初次诊断的5年后复发。因此，目前乳腺癌的辅助内分泌治疗已延长至10年。

那么，在这10年之后呢？晚期乳腺癌是否还会卷土重来？又有哪类患者更需要长期随访呢？这些问题仍需更长期的临床研究来检验。

近日，丹麦奥胡斯大学的Rikke N？rgaard Pedersen及其同事，将长达32年的研究成果在Journal of the National Cancer Institute期刊上公布。研究结果显示，在初次诊断后的10-32年期间，晚期乳腺癌发病率为15.53%，在第32年时累积发病率为16.6%。

更重要的是，他们发现，乳腺癌患者在初次诊断时，肿瘤较大（直径＞20mm）、淋巴结受累数目较多（≥4）、雌激素受体（ER）阳性肿瘤与诊断后10-25年的晚期乳腺癌累积发病率以及复发风险增加有关。

大约有75%的原发性乳腺癌肿瘤在诊断时，已经发生局部或远端性扩散。这些扩散的肿瘤细胞甚至可在原发肿瘤治疗后几十年，仍存在于乳腺癌无病幸存者体内[6]，以进展为晚期乳腺癌。

一项丹麦的研究显示，早期乳腺癌患者在初次确诊20年后的局部复发风险为15%，远端复发风险为21%[7]。另一项大型荟萃分析显示，初次诊断后的5-20年期间，乳腺癌患者的远端复发风险在13%-41%之间，并提出远端复发风险与基线时淋巴结受累情况强烈相关[8]。

为了更好地了解晚期乳腺癌复发风险，Pedersen和他的同事们此次对初次诊断后的10-32年期间，乳腺癌患者的复发情况进行了分析，并评估了肿瘤直径、肿瘤级别、淋巴结受累程度等因素与患者10-32年内的复发风险之间的相关性。

于是，他们从丹麦乳腺癌组临床数据库获取所有在 1987-2004 年间，诊断出患有早期乳腺癌的女性（n=36924）的信息，并从初次诊断日期起追踪。经筛选，最终共纳入20315名10年无病幸存者进行随访，直到晚期乳腺癌复发、二次癌症、移居、死亡或研究结束。

在这2万余名10年无病幸存者中，共有2595 人在初次诊断后10-32 年之内复发。中位随访时长为7年（即初次诊断后17年），中位年龄为55岁。

总体来看，初诊后10-32年内的晚期乳腺癌发病率仍有15.53%（95%CI 14.94-16.14）。其中，在初诊后10-12年这个时间段的发病率最高，达22.10%（ 95% CI = 20.89-23.37）。

从累积发病率来看，初诊后15、20、25、32年时的晚期乳腺癌累积发病率分别达到8.5%（95%CI 8.1%-8.9%）， 12.5%（95%CI 12.0%-13.0%）， 15.2%（95%CI 14.6%-15.7%）和16.6%（95%CI  15.8%-17.5%）。

Pedersen和他的同事们进一步对与乳腺癌晚期复发的潜在风险相关的因素（肿瘤直径、淋巴结受累程度、肿瘤级别等），与患者10-25年的结局之间的相关性进行评估。结果显示：

累积发病率与淋巴受累数目相关，范围从12.7%（T1N0）至24.6%（T2N4-9）。初诊时淋巴结阳性数目≥4时，复发风险提高167%（HR 2.67；95%CI 2.31-3.08），远端复发风险提高近3倍（HR 3.75；95%CI 3.07-4.59）。

累积发病率与肿瘤组织学分级相关，范围从7.5%（Grade III且无淋巴结受累）至37.9%（Grade I且淋巴结阳性数目≥4）。初诊时为Grade III时，复发风险降低43% (HR 0.57；95%CI 0.48-0.66)，近端、远端复发风险降低30%、51%。

累积发病率与肿瘤直径相关，肿瘤直径≤20mm时为14.4%，＞20mm时为15.5%。初诊时肿瘤直径＞20mm时，复发风险提高23%（HR 1.23；95%CI 1.13-1.35），局部或远端复发风险与此相近。

从年龄上来看，不同年龄的乳腺癌患者，累积发病率也有所不同。年轻的患者（＜40岁）累积发病率较高，复发风险提高47%（HR 1.47；95%CI 1.22-1.78），局部复发风险提高117%（HR 2.17；95%CI 1.63-2.88）。

从雌激素受体状态来看，ER阳性的患者累积发病率更高，范围从13.5%（ER阳性且T1N0）到34.3%（ER阳性且T2N4-9），但不可忽视的是，ER阴性患者也有着8.1%的累积发病率。较ER阳性相比，ER阴性患者的复发风险降低32% (HR 0.68；95%CI 0.59-0.79)，远端复发风险降低34%。

综上所述，Pedersen和他的同事们发现，超过50%的早期乳腺癌女性患者至少在初诊后10年内都不会发生晚期乳腺癌复发，但在很长一段时间后仍会复发，10-32年累积发病率达16.6%。

而且，当乳腺癌患者在初步诊断具有肿瘤直径过大（≥20mm）、肿瘤组织学分级为Grade I/II、淋巴结阳性数目较多（≥4）、ER阳性的特征时，10年后会有更高的晚期乳腺癌累积发病率以及复发风险。他们提出，对于这部分患者应该给予更广泛的监测或者更积极的、更先进的治疗手段。

出乎意料的是，研究者们发现辅助内分泌治疗竟会增加晚期复发风险。在这项研究中，对于ER阳性患者来说，辅助内分泌治疗无功无过，复发风险不受影响；而对于那些在诊断时没有确定雌激素受体状态的患者来说，接受1-2年的辅助内分泌治疗后，晚期乳腺癌复发风险竟然升高。对此Pedersen和他的同事们认为，这可能与当前指南对于辅助内分泌治疗的提议有些出入。

随着医疗水平、技术的进展，越来越多的乳腺癌患者得以幸存，但同时要面对的便是新的挑战：如何应对晚期乳腺癌的高累积发病率。毕竟长期治疗或者随访都算是件比较折磨人身体、心态的事，将晚期乳腺癌复发风险较高的人群区分出来，那已是迫在眉睫。(生物谷Bioon.com）