STROKE：中国HBV感染者，需关注脑出血风险！

卒中是全球范围内永久性残疾和意外死亡的主要原因之一，中国卒中的发病率尤其高，2019年有390万例新发病例和220万例死亡病例。与西方相比，中国脑出血（ICH）的比例相对较高，死亡人数较高。

在这种情况下，目前已知的几个卒中主要风险因素无法解释中国与西方人口以及国内不同地区卒中发病率和死亡率之间的巨大差异。

中国是乙肝负担最重的几个国家之一，占全球慢性HBV感染病例的三分之一。长期慢性HBV感染会导致肝损伤，改变肝脏的生物合成和代谢能力，影响凝血，增加非肝脏疾病的风险。有研究数据显示，肝硬化与脑出血之间存在正相关。

牛津大学的Yang Ling、陈铮鸣、Iona Y. Millwood研究团队对50万中国成年人数据进行了分析，发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性与致命性ICH风险增加36%有关，与非致命性ICH风险增加23%有关。调整谷丙转氨酶（ALT）和白蛋白水平后，HBsAg与ICH之间的关联减弱，表明慢性HBV感染可能通过肝功能异常来影响ICH发生的。

研究发表在STROKE上。

研究基于中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）数据，包括2004年至2005年5个城市和5个农村地区30至79岁512726名参与者，在基线时进行HBsAg检测，阳性患者定义为慢性HBV感染，随访期间记录参与者的生存状况和疾病事件，卒中终点包括脑出血、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、其他/未指定类型的卒中和总卒中。

致命性卒中定义为在30天内出现任何死亡事件，非致命性卒中定义为诊断后至少生存30天。肝功能异常定义为ALT＞30μmol/L、谷草转氨酶（AST）＞30μmol/L、γ-谷氨酰转移酶（GGT）＞50μmol/L和白蛋白＜30g/L。

排除数据缺失人群，最终共500991人纳入分析，平均年龄为52.1岁，41.0%为男性，55.4%居住在农村地区。总体HBsAg阳性率为3.0%，其中男性HBsAg阳性率为3.4%，女性为2.8%，并且随着年龄增长而降低，城市地区略高于农村地区。与HBsAg阴性人群相比，HBsAg阳性人群年龄较小，更有可能为男性，教育和收入水平较低，在基线患有慢性肝病的比例较高。

平均随访10.8年，共记录了59117例卒中事件，包括49971例缺血性卒中，11318例脑出血，995例蛛网膜下腔出血和3036例其他/未明确类型的卒中。HBsAg阳性人群脑出血的发病率较高，达到237例/10万人，HBsAg阴性人群中其他所有类型的卒中发病率为209例/10万人。到75岁时，分别有4.8%的阳性人群和4.4%的阴性人群发生脑出血（p＜0.01），18%的阳性人群和19%的阴性人群发生缺血性卒中（p＜0.01），其他类型卒中的累积发病率无显著差异。

多变量调整之后，与HBsAg阴性相比，HBsAg阳性与脑出血风险增加29%（HR 1.29）有关，在脑出血中，HBsAg阳性分别与致命性和非致命性脑出血风险增加36%和23%有关（n=5982，n=5336）。对于脑出血事件，HBsAg阳性人群的个体可归因分数为25%，总体可归因分数为0.7%，这意味着在2019年的246万例脑出血病例中，约有3万例与HBV感染有关。

从生化角度来看，HBsAg阳性人群的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和白蛋白水平较低，ALT、AST、GGT和维生素D水平较高。将ALT加入分析模型，HBV感染与脑出血的关联减弱，OR从1.28下降至1.22，加入白蛋白后，OR进一步下降至1.15，证明患者肝功能水平在HBV感染与脑出血事件的关联中起到中介作用。

总体来说，这个涉及50万人群的大型前瞻性队列研究证明慢性HBV感染与新发卒中尤其是脑出血风险增加有关，这种关联可能是由患者肝功能异常介导的。

研究为支持慢性HBV感染与中国成年人卒中风险之间的联系提供了强有力的新证据，填补了相关空白，当然也需要进一步的研究以证明这种关联的潜在生物学机制。研究结果可能为慢性HBV感染者进行抗血栓治疗时的潜在风险和临床决策提供参考。