不同起因肝癌预后大不同！最糟的竟是非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是世界上最常见的慢性肝病，其全球患病率为25%，是肝硬化和肝细胞癌（HCC）的重要病因之一[1-2]。在美国，NAFLD的患病率已超过30%，随着肥胖和代谢综合征的增加，其患病率将继续增加[2]。

已有研究发现，NAFLD患者患肝细胞癌（HCC）的风险将增加[3]；美国SEER医疗保险数据库的分析显示，2004年至2009年间诊断的所有HCC中，有14%归因于NAFLD[4]。然而，在2009年以后，NAFLD对HCC患病率的贡献程度，以及对患者接受监测情况，肿瘤分期、总生存期（OS）是否有影响，尚不清楚。

近日，由Cedars-Sinai医学中心Ju Dong Yang教授领衔的研究团队，在Clinical Gastroenterology and Hepatology上发表重要研究成果[5]。

他们发现，在5098例HCC患者中，35.6%的患者（1813例）主要归因于NAFLD；与丙型肝炎相关HCC患者相比，NAFLD相关HCC患者与较低的HCC监测接受率（aOR：0.31），较低的早期确诊率（aOR：0.49） 及较差的OS（aHR：1.20）相关。

通过对NAFLD亚组患者进行分析，研究者发现早期HCC、无腹水或肝性脑病、定期监测、及根治性治疗的接受均与OS改善相关。此外，肝脏共病的NAFLD患者比没有肝脏共病的 NAFLD 患者更有可能接受监测、进行早期检测和根治性治疗，进而改善OS。这一结果将有助于促使医生采取多方面的干预措施，来改善NAFLD相关HCC患者的预后。

论文首页截图

本研究是利用SEER医疗保险数据库进行的一项基于人群的队列研究，共纳入2011年至2015 年间的5098例HCC患者，并收集其人口统计学、临床特征和治疗相关信息。

结果显示：NAFLD是患HCC的主要病因，占全部HCC患者的35.6%；大约2/3的患者为男性，平均年龄为76.8岁，且与非NAFLD患者相比，NAFLD患者年龄较大；此外，74.8%的HCC患者患有肝硬化，其比例因病因而异。

患者人口统计学、临床特征和治疗相关信息

研究人员进一步分析发现，64.6%的患者接受过HCC监测，但只有15.2%的患者在确诊HCC前的3年内，每年持续接受监测。且病因不同，接受监测的频率也不同，其中NAFLD患者接受的监测较少；当仅分析肝硬化患者时，70.4%的患者接受过监测，但NAFLD患者接受监测的比例仍然最低。

不同病因组患者接受HCC监测的情况

此外，在多变量分析中，与HCV相比，NAFLD与HCC监测接受率较低相关（aOR：0.37），以上结果表明NAFLD病因与HCC监测有关。

紧接着，研究人员分析发现，在全部病例中，19.0%的患者在早期被确诊，22.9%的患者有望接受根治性治疗。但在NAFLD患者中，早期确诊和有望接受根治性治疗患者比例均有所降低，分别为13.0%和17.7%。此外，多变量分析结果显示，与HCV相关的HCC患者相比，NAFLD相关患者与较低比例的早期HCC （aOR：0.49）和有望接受根治性治疗（aOR：0.75）相关。

接下来，研究人员在分析影响OS的相关因素时，发现全部HCC患者的中位OS为15个月。相比于感染HCV（20个月）和HBV（24个月）、及患酒精性脂肪肝（14个月）的HCC患者，患NAFLD的HCC患者中位OS最短，为12个月。

不同病因组患者的OS情况

多变量分析结果同样显示，NAFLD与较差的OS相关（HR：1.20）。此外，较大的年龄、较低的社会经济地位、缺乏HCC监测、晚期肿瘤分期、腹水、肝性脑病以及未接受治疗，均与较差的OS相关。

最后，研究人员在NAFLD患者亚组中，进一步分析了与HCC监测接受率，早期癌症检测、治疗、以及OS相关的影响因素。结果显示：肝硬化对监测接受率的影响最大；女性和年龄较小患者与较高的监测接受率和较高的早期检测相关；而早期HCC、无腹水和肝性脑病、接受监测、及接受治疗与患者OS改善相关。

与单纯NAFLD患者相比，合并肝病（包括HCV、HBV、酒精性脂肪肝、其他肝病）的NAFLD患者的监测接受率、早期发现率和治疗效果均较高。且与单纯NAFLD患者相比，同时合并肝病的患者，其OS略有改善。

综上所述，在基于美国人群的这项研究中，NAFLD是HCC的主要病因，相比于酒精性脂肪肝，NAFLD导致的肝癌才最危险。在我国现阶段，乙型病毒性肝炎感染和/或饮酒是HCC主要的发病因素，那么NAFLD是否也是一种重要的危险因素共同参与HCC的发生发展，还需要进一步分析。

参考文献：

[1] Younossi ZM. Non-alcoholic fatty liver disease - A global public health perspective. J Hepatol. 2019;70(3):531-544. doi:10.1016/j.jhep.2018.10.033

[2] Powell EE, Wong VW, Rinella M. Non-alcoholic fatty liver disease. Lancet. 2021;397(10290):2212-2224. doi:10.1016/S0140-6736(20)32511-3 

[3] Kanwal F, Kramer JR, Mapakshi S, et al. Risk of Hepatocellular Cancer in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2018;155(6):1828-1837.e2. doi:10.1053/j.gastro.2018.08.024

[4] Younossi ZM, Otgonsuren M, Henry L, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with hepatocellular carcinoma (HCC) in the United States from 2004 to 2009. Hepatology. 2015;62(6):1723-1730. doi:10.1002/hep.28123

[5] Karim MA, Singal AG, Kum HC, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease-Associated Hepatocellular Carcinoma in the United States [published online ahead of print, 2022 Mar 17]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;S1542-3565(22)00284-1. doi:10.1016/j.cgh.2022.03.010