多种口服降糖药物治疗失败后的新选择——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液

来源：郭中秋 2023-12-29 11:14

由于经济水平的提高和人口老龄化趋势的改变，我国成人糖尿病患病率已攀升至12.8%，与之对应的是我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平。

由于经济水平的提高和人口老龄化趋势的改变，我国成人糖尿病患病率已攀升至12.8%，与之对应的是我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平。糖尿病作为一种以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，其可怕之处不在于疾病本身，而在于它可能带来多种并发症，严重的甚至危及生命。这让我们清醒地认识到，优化血糖控制仍是我国糖尿病管理的巨大挑战^[1]。

美国糖尿病协会（ADA）和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等指南均指出，2型糖尿病（T2DM）患者常合并高血压、血脂异常、肥胖等单个或多个代谢综合征表现，这些并发症同时也会加速T2DM的进展^[1,2]。所以T2DM的治疗策略不应仅仅注重血糖的控制，还应包括血压、血脂和体重的综合管理^[1]。

目前胰岛素是治疗糖尿病的重要手段之一，但胰岛素注射治疗存在一些不足，包括引起高胰岛素血症、夜间容易发生低血糖、体重增加以及增加心血管疾病风险等。新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）是德谷胰岛素与利拉鲁肽组成的联合制剂。在有效覆盖T2DM多重病理机制的同时弥补了胰岛素注射带来的不足，为T2DM患者保持正常的血糖水平开辟全新的治疗思路^[3]。

下面将通过分享1例使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的案例来简单了解德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的优势。

案例

患者，男性，53岁。

主诉：发现血糖升高11年，血糖控制欠佳1年

现病史：患者于11年前发现血糖升高，诊断T2DM，初服用“二甲双胍0.5 g bid、阿卡波糖50 mg tid”血糖控制良好；5年前至深圳市龙岗区人民医院内分泌门诊就诊，查空腹血糖（FPG）10.2 mmol/L，餐后2小时血糖（2hPPG）为16 mmol/L，调整治疗方案为“卡格列净0.1 g qd+西格列汀二甲双胍（50 mg/850 mg）1片bid”后血糖控制较好，但体重下降4kg；近1年血糖逐渐控制欠佳，测FPG 8~9 mmol/L，2hPPG 10~12 mmol/L。病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史：2012年有脑出血史，无遗留症状；2018年有脑梗死，遗留构音稍欠清，规律服用阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀等药物治疗；否认高血压病、冠心病。

个人史：无特殊。

家族史： 家族中有脑中风病人，无糖尿病家族史。

体格检查

一般情况：身高160 cm，体重58 kg，体重指数（BMI）22.65 kg/m²，腰围84 cm，血压115/73 mmHg，体温36.5℃，呼吸18次/分，心率80次/分。

系统检查：无异常。

实验室检查

血糖：糖化血红蛋白（HbA_1c）7.5%↑；FPG 8.58 mmol/L↑；PPG 11.51 mmol/L ↑

空腹C肽0.88nmol/L；餐后2小时C肽1.56nmol/L

血脂：总胆固醇（TC）4.19 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）2.34 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）1.04 mmol/L，甘油三酯（TG）1.92 mmol/L↑。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）15.0 U/L；谷草转氨酶（AST）14.0 U/L ↓。

肾功能：血尿素氮6.98 mmol/L，血肌酐85 µmol/L，肾小球滤过率肾小球滤过率90ml·min-1·（1.73m2）-1，尿微量白蛋白/肌酐比值4.6mg/g，尿酸384μmol/L。

尿液分析：尿糖 3+；蛋白尿 -；酮体-。

影像学检查

心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.ST-T未见明显异常改变。

颈动脉超声：双侧颈动脉硬化并斑块形成，双侧椎动脉未见异常声像，双侧锁骨下动脉未见明显异常声像，双侧锁骨下静脉未见明显异常声像，基底动脉血流未见异常。

心脏彩超：心内结构、形态未见明显异常，主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减退。

眼底检查：眼底正常。

初步诊断

1.T2DM

2.T2DM性周围血管病变

3.脑梗死后遗症

4.高脂血症

预期目标

1.血糖控制目标：HbA_1c≦6.5%，FPG4.4-6.1 mmol/L，PPG 4.4-8.0 mmol/L；

2.心脑血管获益；

3.治疗方案简单；

4.维持体重或不下降。

降糖方案

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10剂量单位 qd起始+二甲双胍 0.5 g tid+卡格列净100 mg qd

案例讨论

本例患者病程长，合并脑血管病史，长期口服药物降糖，胰岛β细胞功能欠佳，期间调整过多种降糖药物，目前联合使用卡格列净+西格列汀二甲双胍降糖，但血糖控制仍不佳，近1年测FPG 8~9 mmol/L，2hPG10~12 mmol/L，HbA_1c不达标，体重下降明显。

期望治疗方案能血糖达标、有心脑血管获益、简单、维持体重，故调整治疗方案给予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10iu QD起始+二甲双胍0.5TID+卡格列净0.1QD，随访第二周，血糖达标（表1），未发现低血糖，体重保持稳定，无不良反应（表2），优化方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12iu QD+卡格列净0.1QD，血糖依然保持达标，患者满意度高。

表1. 患者后续治疗方案、剂量调整及随访

表2. 患者治疗期间低血糖、体重及不良反应发生情况

T2DM是一种慢性进行性疾病，需要根据血糖控制情况调整治疗方案以达到血糖目标。DUAL IX研究^[4]旨在评估在既往接受钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）治疗后血糖控制不佳的T2DM患者中添加德谷胰岛素利拉鲁肽注射液或甘精胰岛素U100的疗效和安全性。研究期为26周，主要观察指标是治疗后HbA_1c的变化。研究结果表明，在既往接受SGLT-2i治疗血糖控制不佳的T2DM患者中，添加德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗相比甘精胰岛素U100在降低HbA_1c水平、减轻体重以及减少严重或确证性低血糖方面更具优势。而且德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗组所需胰岛素日剂量更少。由此可见，IDegLira可能是中国T2DM患者在口服多种降糖药物（包括SGLT-2i）治疗血糖控制不佳时的一种有效且耐受性良好的治疗方案。

本例患者曾有脑出血及脑梗死病史，可能与高血糖相关。高血糖会导致血管内皮细胞功能障碍，使血小板活化，加上多种诱导剂诱导聚集，产生大量超氧离子和血栓烷化合物，最终导致血栓形成。此外，由于氧与血红蛋白的解离速度减慢，血液中的氧气供应也会受到影响，从而也会导致脑部缺氧^[5]。本例患者使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后方案简单，患者依从性好，血糖控制平稳，有助于减少再次脑梗等脑血管疾病发生的风险。

Stefano Rizza等学者探究了德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗对T2DM患者的血糖以及合并症的影响。研究共纳入57例患者（平均每天服用4或5种降糖药物），经过6个月的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，患者的多个指标得到了明显的改善，即HbA_1c水平下降了0.58%（或4 mmol/mol），FPG水平下降了52.07 mg/dL，BMI下降了0.81 kg/m²，TC水平下降了8.4 mg/dL，此外，患者的治疗满意度也显著提高。总之，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液对血糖、心脑血管疾病的风险因素和炎症标志物均有临床意义的改善^[6]。

综上所述，本例患者长期血糖控制不佳，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液能够精简原有复杂降糖方案，治疗方案简单（一天一针加一片口服药），患者依从性更高，更加有效控制血糖，提高HbA_1c安全达标率；同时可以保护胰岛β细胞、刺激胰岛素分泌、体重影响小、耐受良好，长期使用还具有心血管获益，是临床糖尿病患者降糖治疗的新选择。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9.Pharmacologic approaches to glycemic treatment:standards of medical care in diabetes-2022[J].Diabetes Care,2022,45(Suppl 1):S125-S143.

[3]Isabella R,Rosalia S .Use of IDegLira to Intensify, Simplify, and Increase Appropriateness of Type 2 Diabetes Therapy: A Real-Life Experience.[J].Diabetes therapy : research, treatment and education of diabetes and related disorders,2023.

[4]Janez A, Őrsy P,et al.Benefits of insulin degludec/liraglutide are maintained even in patients discontinuing sulphonylureas or dipeptidyl peptidase-4 inhibitors upon initiation of degludec/liraglutide therapy: A post hoc analysis of the DUAL II and DUAL IX trials.Diabetes Obes Metab . 2020 Apr;22(4):658-668.

[5]H A B,M S P,Krzysztof P, et al.Predictors of neutrophil extracellular traps markers in type 2 diabetes mellitus: associations with a prothrombotic state and hypofibrinolysis.[J].Cardiovascular diabetology,2019,18(1):49.

[6]Stefano R,Giacomo P,Maria M, et al.Effect of deprescribing in elderly patients with type 2 diabetes: iDegLira might improve quality of life[J].Biomedicine Pharmacotherapy,2021,144112341-112341.

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