Nature Medicine：终结房颤“剪不断理还乱”？LVA消融，不是所有患者都受益的“万金油”！
来源：生物探索 2025-05-05 11:02
是单纯 PVI 好，还是 PVI 联合 LVA 消融更好？
心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是一种非常普遍的心律失常。想象一下，你的心脏不再有规律地跳动，而是像一个正在颤抖的果冻，乱七八糟地乱跳一气。这就是房颤患者的日常感受——心慌、乏力，严重的甚至会呼吸困难。更可怕的是，房颤是中风（Stroke）的“幕后推手”之一，还会加速心力衰竭（Heart Failure）的到来。
目前，通过导管消融术来“修理”心脏的电回路，已经成为治疗房颤的重要手段。特别是锁定肺静脉（Pulmonary Veins）进行隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI），对于阵发性房颤效果不错。但对于那些更顽固、持续时间更长的持续性房颤（Persistent AF），单纯的 PVI 就像只扑灭了明火，心房里可能还隐藏着“暗火”——一些心肌结构已经发生病变的区域，它们电信号微弱，如同“贫瘠之地”，却可能是维持房颤的“温床”，也就是所谓的低电压区域（Low-Voltage Areas, LVAs）。
研究人员推测，也许把这些低电压区域也一并“清理”掉，才能更彻底地根治持续性房颤。但事实真的如此吗？过去的研究结果并不一致，让这个看似合理的想法蒙上了一层迷雾。为了揭开谜底，一项重磅的多中心随机对照试验（Multicenter Randomized Controlled Trial, RCT）——SUPPRESS-AF 应运而生，这项研究专门针对存在低电压区域的持续性房颤患者，进行了一次正面PK：是单纯 PVI 好，还是 PVI 联合 LVA 消融更好？
这项研究的成果4月30日发表在《Nature Medicine》上“Low-voltage-area ablation for persistent atrial fibrillation: a randomized controlled trial”。
“心脏地图”上的“贫瘠之地”：什么是低电压区域？
要理解这项研究，我们首先得弄明白什么是低电压区域（LVAs）。
大家可以想象，在进行房颤消融手术前，医生常常会利用一种叫做电生理标测系统（Electroanatomic Mapping System）的技术，为患者的心脏，特别是左心房，绘制一张详细的“电活动地图”。这张地图不仅展示心房的几何形状，还能通过测量不同区域心肌细胞产生的电信号强度来“上色”。健康的、充满活力的心肌区域会显示出较强的电信号，而在一些结构受损或纤维化的区域，心肌细胞的电活动会减弱，电信号也会变得微弱。
这项研究中，研究人员使用的标测系统将双极（Bipolar）电压峰-峰值低于 0.50 mV 的区域定义为低电压区域。他们要求患者的左心房低电压区域面积至少要达到 5 cm²，才符合入组标准。电压越低，通常意味着该区域心肌病变（如纤维化）越严重。研究人员认为，这些纤维化的区域并不是完全“死掉”的，它们可能包含了一些传导缓慢的通道，或者异常的兴奋灶，就像电路中的“故障点”，能够产生或维持紊乱的电活动，成为房颤持续存在的“基石”。
因此，针对性地消融这些低电压区域，理论上来说，就是为了清除这些潜在的“房颤基质”，让心房壁的电活动变得更加“均匀”和稳定，从而减少房颤的复发。这听起来非常有道理，也是很多研究者和临床医生所期待的。
SUPPRESS-AF：一项直击痛点的研究设计
如前所述，SUPPRESS-AF 研究的设计巧妙之处在于它对患者进行了严格的筛选。在最初接受房颤消融的 1347 例患者中，有 343 例（占比约 25.5%）在 PVI 后被发现存在符合标准的左心房低电压区域。正是这 343 例患者构成了研究的主要人群（剔除少量不适合的患者后，最终 342 例患者被随机分配）。
研究采用了 1:1 的随机分配（Randomization）原则，将患者分成了两组：
PVI + LVA-ABL 组 (170 例): 接受标准的肺静脉隔离（PVI）术后，额外进行低电压区域（LVA）的消融。消融的目标是使这些低电压区域的电活动变得均匀（Homogenization）。
PVI-alone 组 (172 例): 只接受标准的肺静脉隔离（PVI）术，不进行额外的 LVA 消融。
这种设计确保了两组患者在基线特征上尽可能地相似（研究数据显示，两组患者在年龄、性别、房颤病史、左心房大小、合并症等方面的分布非常均衡，例如，两组的平均年龄都在 74 岁左右，女性患者比例接近一半，平均左心房直径约 44 毫米），这样最终疗效的差异才能更有说服力地归因于是否进行了 LVA 消融。
为了全面评估消融效果，研究采用了严格的随访方案。在术后 1 年的随访期内，患者需要在术后 6 个月和 12 个月时进行门诊复查，每次复查都包含标准的 12 导联心电图（12-lead ECG）和 24 小时动态心电图（24-h Holter ECG）监测。此外，从术后 6 个月开始，患者还需要每天进行两次便携式心电图（Portable ECG）记录，并通过症状触发额外记录。这种高强度的监测手段（尤其加上便携式 ECG）有助于捕捉那些患者可能没有察觉到的无症状性房颤或房性心动过速（AT）发作，避免低估复发率，这比单纯依赖门诊 ECG 监测要更准确。
研究的主要终点是术后 1 年内在不使用抗心律失常药物（Antiarrhythmic Drugs, AADs）的情况下，自由地不发生房颤或房性心动过速的比例。这直接衡量了消融手术本身维持正常心律（Sinus Rhythm）的有效性。
核心发现：LVA 消融，锦上添花还是未能如愿？
经过长达一年的随访，研究人员收集了详尽的数据，并进行了统计分析。SUPPRESS-AF 研究最核心、最受关注的发现，就体现在其主要终点上。
对于接受首次消融手术后，在不使用抗心律失常药物的情况下，1 年内没有房颤或房性心动过速复发的患者比例：
PVI + LVA-ABL 组 的无复发率为 61%（95% CI 为 53% 至 68%）。
PVI-alone 组 的无复发率为 50%（95% CI 为 42% 至 57%）。
从数值上看，接受了 LVA 消融的 PVI + LVA-ABL 组确实比单纯 PVI 组的无复发率高出了 11 个百分点。看起来 LVA 消融似乎有一定益处。
然而，统计学分析结果显示，这种差异并没有达到统计学上的显著性（P 值为 0.127）。这意味着虽然 PVI + LVA-ABL 组的无复发率数值更高，但我们不能有足够的统计信心断定这种差异是 LVA 消融带来的真实益处，它仍然有可能仅仅是由于两组患者之间的随机变异所致。
简单来说，这项研究的 主要结果是阴性的，即在所有符合入组标准的持续性房颤伴左心房低电压区域的患者中，额外增加 LVA 消融并没有显著提高术后 1 年不使用抗心律失常药物维持窦性心律（Sinus Rhythm）的成功率。
研究还评估了在允许重复消融手术后的效果（次要终点）。在 1 年随访期内，部分患者接受了不止一次的消融。在允许多次消融后，PVI + LVA-ABL 组的无复发率为 68%，PVI-alone 组为 57%，数值上依然有差距，但同样未能达到统计学显著性（P 值为 0.143）。这表明即使允许“返工”，LVA 消融带来的额外益处也没有在整体人群中体现出显著优势。
这项发现出乎了一些研究者的预料，因为基于之前的理论，LVA 作为房颤基质应该是一个重要的治疗靶点。SUPPRESS-AF 研究用高质量的 RCT 证据告诉我们，至少在这样筛选的患者群体中，当前策略的 LVA 消融并不能带来整体获益。
安全性考量：更长的手术时间带来了什么？
任何治疗都必须同时考虑疗效和安全性。那么，额外增加 LVA 消融，手术的安全性如何呢？
研究数据显示，由于 PVI + LVA-ABL 组需要额外进行 LVA 的标测和消融，手术时间显著延长。总手术时间方面，PVI + LVA-ABL 组平均约为 192.1 分钟，而 PVI-alone 组约为 163.8 分钟。总射频消融能量方面，PVI + LVA-ABL 组平均约 86.2 千焦耳，而 PVI-alone 组约为 63.2 千焦耳。总射频消融时间也相应增加，PVI + LVA-ABL 组平均约 2461 秒，PVI-alone 组约 1761 秒。这些数据都直观地反映出额外进行 LVA 消融增加了手术的复杂性和耗时。
幸运的是，研究显示，两组在手术相关严重不良事件（Procedure-related Serious Adverse Events）的发生率方面没有统计学差异（PVI + LVA-ABL 组为 1.7%，PVI-alone 组为 1.8%）。手术相关严重不良事件包括心脏压塞（Cardiac Tamponade）、中风或全身性栓塞（Stroke or Systemic Embolism）、食管瘘（Esophageal Fistula）、大出血（Major Bleeding）和死亡等。虽然发生率很低，但这表明额外消融低电压区域并没有显著增加这些危及生命的严重并发症的风险。
然而，如果考察所有围手术期不良事件（All Periprocedural Adverse Events）（包括轻微事件），PVI + LVA-ABL 组的发生率略高于 PVI-alone 组（6.5% vs 2.3%），尽管这种差异没有达到统计学显著性（P=0.069），但数值上呈现出一种趋势。研究讨论部分指出，这种倾向性差异主要是由一些轻微的并发症造成的，比如心力衰竭（Heart Failure）和腹股沟穿刺部位（Inguinal Puncture Site）的问题，这些问题通常是由于手术时间较长和消融范围较大所致，而且大多数患者经过药物治疗后能很快恢复。例如，研究中发生的全部 6 例心力衰竭病例都快速恢复并出院。
总的来说，额外进行 LVA 消融会延长手术时间，并可能略微增加一些轻微的围手术期并发症，但并未显著增加更严重、更危及生命的并发症风险。这为未来的研究和临床实践提供了重要的安全信息。
深入剖析：复发的心动过速类型揭示了什么？
虽然整体疗效结果是阴性的，但研究人员并没有止步于此。他们进行了一些深入的分析，发现了一些值得注意的细节。
其中一个有意思的发现是，在那些接受首次消融术后出现房颤或房性心动过速复发的患者中，首次监测到的心律失常类型在两组之间存在差异。在 PVI + LVA-ABL 组，首次复发为房性心动过速（AT）的比例是 36%（95% CI 24-49%）；而在 PVI-alone 组，这个比例是 18%（95% CI 10-30%）。这个差异达到了统计学显著性（P 值为 0.029）。
这个结果很重要，它可能揭示了 LVA 消融的潜在“副作用”。单纯的 PVI 主要处理来自肺静脉的房颤触发点（Triggers）。而 LVA 消融试图处理心房壁的基质（Substrate）。房性心动过速（AT）通常是由于心房内存在局部的折返性（Re-entrant）电路引起的，这些电路往往围绕着瘢痕（Scar）或传导缓慢的区域。
额外的 LVA 消融，虽然可能清除了部分导致房颤的病变基质，但消融本身会在心房壁上留下更多的瘢痕。这些消融造成的瘢痕组织，如果布局不当，或者与心房内原有的传导异常区域连接，反而可能形成新的电信号折返通路，“无心插柳”地产生了新的房性心动过速的基质。因此，尽管 LVA 消融可能减少了由特定基质驱动的房颤，但它可能增加了术后出现房性心动过速的风险。研究讨论部分也提到了这一可能性，并认为术后房性心动过速的增多可能是导致 LVA 消融未显示出整体疗效的原因之一。未来的 LVA 消融策略可能需要优化技术，尽量避免创造新的房性心动过速发生机制。
曙光初现？哪些患者可能从中获益？
虽然研究的整体结果是阴性的，但研究人员通常会进行亚组分析（Subgroup Analysis），探索在特定类型的患者中，治疗效果是否存在差异。SUPPRESS-AF 研究的亚组分析结果带来了一些“曙光”。
预设的亚组分析提示，在以下几类患者中，额外进行 LVA 消融可能带来了更好的效果（即较低的房颤或房性心动过速复发率，尽管亚组分析的结果需要更谨慎地解读，不能直接作为临床决策依据）：
年龄≥75 岁的患者
CHA₂DS₂-VASc 评分≥4 分的患者（CHA₂DS₂-VASc 评分是评估房颤患者卒中风险的常用工具，分数越高风险越高，通常也与更严重的基础疾病和心房病变相关）
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥II 级的患者（NYHA 分级反映了心力衰竭的严重程度，II 级以上表示日常活动已受到限制）
左心房直径≥45 毫米的患者（左心房增大是房颤持续时间和严重程度的指标之一，通常与更显著的心房重构有关）
没有糖尿病（Diabetes Mellitus）的患者
低电压区域（LVA）面积≥20 cm²的患者
这些亚组有一个共同的特点：除了没有糖尿病这一点外，其他几个特征（年龄大、CHA₂DS₂-VASc 评分高、NYHA 分级高、左心房大、LVA 面积大）都倾向于代表着更晚期、更严重的心房重构（Atrial Remodeling）——房颤本身或伴随的基础疾病导致的心房结构和电生理异常。
研究讨论部分推测，可能对于这些心房病变更严重、范围更广的患者，低电压区域作为房颤基质的重要性更突出，因此对其进行消融才能产生更显著的影响。或者，在这些心房广泛病变的患者中，即使是广泛的消融（包括 LVA 消融）本身，也能对弥漫性的房颤基质产生一定的改善作用。
然而，讨论部分也提出了另一种可能：对于那些已经存在极晚期心房重构的患者，心房病变可能已经非常广泛和复杂，即使进行 LVA 消融，可能也很难维持窦性心律。这项研究中的患者整体上心房重构程度相对较轻（例如，平均左心房直径约 44 毫米，且大部分患者房颤病程 ≤1 年），可能严重病变的患者比例不高。
因此，亚组分析的结果虽然不能提供确切的结论，但它提供了一个重要的研究方向：LVA 消融的真正价值可能在于针对特定病理生理特征或特定严重程度的患者进行个体化治疗（Individualized Treatment）。未来的研究需要更精确地筛选出那些最可能从 LVA 消融中获益的患者群体，并可能需要根据患者具体的低电压区域分布和特征来制定更精细的消融策略。
科学探索永无止境：从SUPPRESS-AF走向更精准的治疗
总而言之，这项发表在 Nature Medicine 上的 SUPPRESS-AF 研究是一项设计严谨、执行高质量的随机对照试验。它针对持续性房颤伴左心房低电压区域这一特定人群，评估了在标准 PVI 基础上额外进行 LVA 消融的疗效和安全性。
研究的主要结论是明确的：在所有符合条件的患者中，额外增加 LVA 消融并没有显著提高术后 1 年在不使用抗心律失律药物情况下的无房颤/房性心动过速复发率。从整体人群来看，LVA 消融并未带来预期的“锦上添花”效果。
在安全性方面，额外进行 LVA 消融虽然显著增加了手术时间，但并未显著增加心脏压塞、中风等严重并发症的发生率。但可能会增加一些轻微的围手术期并发症的风险。
研究的次要发现，特别是术后早期复发心律失常中房性心动过速比例的增高，提示额外进行 LVA 消融可能在清除部分房颤基质的同时，也在心房壁上制造了新的瘢痕，增加了发生折返性房性心动过速的可能性。这为优化 LVA 消融策略，减少术后房性心动过速的发生提供了重要的启示。
而亚组分析的结果，虽然需要进一步验证，但强烈提示 LVA 消融的潜在益处可能存在于特定的患者亚群中，特别是那些具有更显著心房重构特征的患者（如年龄大、左心房大、高 CHA₂DS₂-VASc 评分等）。这提醒我们，未来的研究方向不应是简单地否定 LVA 消融，而是深入探索如何更精准地识别适合 LVA 消融的患者，以及如何根据患者的具体情况制定个性化的消融方案。
这项研究也存在一些局限性，比如所有参与者都来自日本（研究发现是否能完全推广到其他人群？）、部分患者失访（尤其受 COVID-19 大流行的影响）、心律失常监测并非连续进行（可能遗漏无症状发作，且无法评估房颤负担）以及使用了不同类型的标测导管可能影响 LVA 定义等。这些都需要我们在解读结果时加以考虑。
科学的探索是一个不断试错、不断修正的过程。SUPPRESS-AF 研究的阴性结果并非失败，而是指明了方向。它告诉我们，笼统地对所有伴有 LVA 的持续性房颤患者进行 LVA 消融可能不是最佳策略。未来的研究需要更深入地理解心房重构和低电压区域的病理生理学意义，探索更精确的标测技术来区分不同类型的 LVA（哪些是真正的致心律失常基质，哪些只是无辜的瘢痕？），开发新的消融技术以更安全、更有效地靶向这些区域，并避免创造新的致心律失常基质。
最终目标是实现真正的精准医疗（Precision Medicine）：根据每位患者独特的房颤机制、心房病变特征以及基础疾病情况，量身定制最优的消融策略，从而最大化疗效，最小化风险。
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