2型糖尿病用了基础胰岛素血糖还是高怎么办？最新指南推荐和临床实践经验告诉你！

胰岛素是治疗2型糖尿病（T2DM）的一种重要手段，尤其当采用饮食、运动及口服降糖药物等治疗方式后血糖仍控制不佳时，基础胰岛素常作为首选临床治疗方案。然而基础胰岛素的应用存在起始延迟、依从性与持续性不佳等一系列问题，根据美国统计结果显示，许多2型糖尿病患者在使用基础胰岛素治疗时糖化血红蛋白仍不达标，可能与用药不足和治疗强化延迟等因素有关^[1]。基础胰岛素治疗血糖控制不佳的同时还会出现体重增加、低血糖等情况，增加了治疗方案的复杂性和治疗负担^[2]。随着T2DM 的进展，患者胰岛素抵抗随之增加，持续增加基础胰岛素用量并不能取得预想中的获益。美国糖尿病协会（ADA）指南建议，如果基础胰岛素用量达到0.5 IU/kg/d时仍未达到血糖控制目标，则需考虑采用额外的治疗方案，而不是持续地增加基础胰岛素的用量^[3]。最新版的ADA指南推荐基础胰岛素或GLP-1RA治疗HbA_1c不达标时可以考虑联合注射治疗，基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗具有强效降糖作用，且与胰岛素强化治疗相比，体重增加少，低血糖风险小^[4]。DegLira为德谷胰岛素和利拉鲁肽的固定比例组合，这种组合能够很好地控制餐后血糖和空腹血糖，可同时兼顾GLP-1RA和基础胰岛素的作用，并且有助于减少胃肠道不良事件、体重增加和低血糖风险^[5]。IDegLira可能是解决T2DM患者基础胰岛素控制不佳的可靠应对方案。

现分享1例经基础胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用新型药物IDegLira治疗平稳控糖的案例。

案例

患者，女，74岁

主诉：反复口干多饮17年余，四肢麻木8年，加重1周。

现病史：患者17余年前无明显诱因出现口干多饮，体检测血糖升高（具体不详），患者自服消渴丸降糖，未系统监测血糖。8年前出现双足末端麻木，至外院就诊，完善相关检查后诊断为“T2DM、糖尿病性周围神经病”，予二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖等口服降糖药及营养神经等治疗。此后因血糖控制不佳逐渐调整治疗方案为：二甲双胍[0.5 g po tid]、达格列净[10 mg po qd]、甘精胰岛素[16u h qn] ，自述平素空腹血糖波动于8.0～9.0 mmol/L，餐后血糖未测。曾发生低血糖1次，具体不详。近1周患者自觉口干多饮、四肢麻木症状加重，伴有头晕，为求进一步诊治收治入院。

既往史：既往高血压3级（很高危组）、腔隙性脑梗死、高脂血症、颈动脉硬化病史，长期口服硫酸氢氯吡格雷 75mg  1/日抗血小板、苯磺酸氨氯地平 5mg  1/日降压、阿托伐他汀钙 20mg 1/晚降脂治疗，否认冠心病等其他内科病史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族糖尿病史，父亲有冠心病病史。

体格检查：身高160cm，体重65kg，体重指数25.39 kg/m²，腰围102 cm，血压126/67 mmHg，体温36.3℃，呼吸18次/分，心率78次/分。颜面无水肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见阳性体征，下肢无水肿。

专科检查：双足震动觉轻度异常，双足触压觉、凉温觉正常，10 g尼龙丝试验（-），无共济失调，膝反射正常，踝反射正常，双下肢肤温正常，双足背动脉搏动可。多伦多评分：2分。

实验室检查

注：FPG:空腹血糖；PPG：餐后血糖；HbA_1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯； ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶； 24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下

其他辅助检查

心电图：正常

颈动脉超声 ：双侧颈动脉斑块形成

腹部超声：正常

泌尿系超声：正常

眼底检查：双眼糖尿病性视网膜病变

既往血糖监测及低血糖发生情况

平均FPG：8.5mmol/L，平均PPG：15 mmol/L，曾发生1次低血糖，具体不祥

病例特点：

1.患者老年女性，高龄，疾病病程长

2.患者体型肥胖，且合并多种并发症

3.2种OAD联合基础胰岛素控制血糖，血糖控制不佳，HbA_1c未达标

4.治疗过程中曾发生低血糖

入院诊断

1.T2DM伴多个并发症；

2.T2DM性周围神经病；

3.T2DM性视网膜病变；

4.T2DM性肾病；

5.慢性肾脏病3期；

6.高血压3级（很高危组）；

7.高脂血症；

8.腔隙性脑梗死（右侧基底节及双侧额叶皮层下）；

9.颈动脉硬化（并斑块形成）。

治疗情况

保留二甲双胍片 0.5g tid及达格列净  10mg qd，加用IDegLira起始剂量12个剂量单位，根据血糖监测水平调整胰岛素剂量，具体血糖监测情况及治疗方案见表1

表1  患者住院期间血糖情况及治疗方案

治疗效果评估：见表2

表2  患者住院期间低血糖、体重及不良反应发生情况

出院时血糖情况及治疗方案：

出院后给予IDegLira 10U联合口服二甲双胍片 0.5g bid及达格列净  10mg qd降糖治疗，出院时血糖情况及表3

表3  出院时血糖情况

后续随访结果:

患者出院1个月后随访结果显示，血糖水平控制满意，体重较前下降。具体情况及治疗方案见表4。

表4   患者出院后1月随访情况及治疗方案

病例讨论

此病例为确诊T2DM长达17年的高龄患者，病程长，本次就诊前应用基础胰岛素联合口服药物二甲双胍及达格列净降糖治疗，血糖控制依然不佳：HbA_1c ：9.0%；FPG 10.2 mmol/L，且治疗期间曾出现低血糖，同时伴发高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、腔隙性脑梗死等多个并发症。综合以上多方面因素，平稳控制血糖成为治疗的首要任务。根据国中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）推荐^[6]，对于预期生存期>5 年、中等程度并发症及伴发疾病,有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者，明确其血糖控制目标为：HbA_1c：7%-8%。患者应用基础胰岛素联合口服药物血糖控制依然不佳，根据2023年ADA指南推荐^[4]：基础胰岛素或GLP-1RA治疗HbA_1c不达标时可以考虑联合注射治疗。结合患者治疗意愿：患者期望后期治疗能降低低血糖及体重增加风险，同时简化用药，治疗团队将基础胰岛素GLP-1RA联合制剂纳入治疗考虑范畴。入院后加用IDegLira降糖治疗，该药是全球首款基础胰岛素与与GLP-1RA的联合制剂，与基础胰岛素相比能够做到强效降糖、减少体重增加、降低低血糖风险。

近年来，全球范围内多项关于IDegLira的临床试验已经完成，对IDegLira的疗效及安全性给予了肯定。瑞典的一项全国观察性研究显示，在为期12个月的治疗中，应用IDegLira的患者血糖得到改善的同时体重亦减轻^[7]。日本的一项回顾性研究显示，IDegLira有助于降低采用现有治疗方式血糖仍然控制不佳的日本T2DM患者的HbA_1c^[8]。另有研究结果表明，对于基础胰岛素治疗血糖未得到控制的T2DM患者，无论试验前胰岛素剂量如何，IDegLira都能维持血糖控制并改善临床结局^[9]。DUAL VII随机试验表明，在既往使用基础胰岛素治疗控制不佳的T2DM患者中，IDegLira组患者HbA_1c降幅与基础-餐时方案相当，严重或确证性低血糖事件数较基础-餐时方案低89%（P＜0.0001），并伴有体重降低及总胰岛素剂量更低^[10]。一项随机对照试验比较IDegLira与基础推注胰岛素控制不佳（且HbA_1c≥9.0%～15.0%）的T2DM患者的疗效和安全性，结果显示，与基础推注胰岛素相比，IDegLira具有降低HbA_1c、减少低血糖风险和减少体重增加等优势^[11]。

在随访过程中，我们看到患者血糖得到很好的改善，随访1个月后，患者FPG从8.1mmol/L下降到5mmol/L，2hPPG从11.7mmol/L下降到8mmol/L，体重亦从65KG下降到64Kg，且未出现低血糖、体重增加和胃肠道不良反应等并发症，获得降糖及减重双重获益。

综上所述，联合治疗将成为未来降糖的主旋律，对于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，

应及早使用机制互补的降糖药物，取“增效减副”之效，助力血糖更优达标。IDegLira是将新型基础胰岛素类似物德谷胰岛素与GLP-1RA利拉鲁肽合二为一的全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，两种组分机制互补，针对T2DM的根本病理机制发挥协同疗效，达到“增效减副”的效果。针对基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，IDegLira强化降糖的同时，兼顾空腹和餐后血糖控制，低血糖风险更小，且具有明显体重获益。对于血糖控制不佳的老年患者更应避免低血糖的发生，同时简化用药，提高治疗便捷性。IDegLira 

每天1次注射即可控制全天血糖，减少低血糖以及胃肠道不良反应风险，并且可以适当减少体重增加，减小腰围。结合国内外指南、循证医学证据及临床实际经验的综合考虑，对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者推荐使用IDegLira治疗。

参考文献

[1] Dalal MR, Grabner M, Bonine N, Stephenson JJ, DiGenio A,Bieszk N. Are patients on basal insulin attaining glycemic targets? Characteristics and goal achievement of patients with type 2 diabetes mellitus treated with basal insulin and physician-perceived barriers to achieving glycemic targets.Diabetes Res Clin Pract 2016;121:17–26.

[2] Peyrot M, Perez-Nieves M, Ivanova J, et al. Correlates of basal insulin persistence among insulin-naive people with type 2 diabetes: results from a multinational survey. Curr Med Res Opin 2017;33:1843–1851.

[3]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–270.

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[9]Meneghini L, Doshi A, Gouet D, et al. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) maintains glycaemic control and improves clinical outcomes, regardless of pre-trial insulin dose, in people with type 2 diabetes that is uncontrolled on basal insulin. Diabet Med. 2020;37(2):267-276.

[10]Billings LK, Agner BFR, Altuntas Y, et al. The Benefit of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) Compared With Basal-Bolus Insulin Therapy is Consistent Across Participant Subgroups With Type 2 Diabetes in the DUAL VII Randomized Trial. J Diabetes Sci Technol. 2021;15(3):636-645.

[11]Galindo RJ, Moazzami B, Scioscia MF, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing the Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus in Patients With Poorly Controlled Type 2 Diabetes and Very High HbA_1c ≥9-15%: DUAL HIGH Trial. Diabetes Care. 2023;46(9):1640-1645.

作者简介：

何嘉莉

主治医师，医学博士。师从省名中医范冠杰教授。

广东省保健协会糖尿病分会委员，广东省基层医药学会中西医结合糖尿病专业委员会委员。擅长：内分泌代谢性疾病的中西医结合治疗，如糖尿病及其各种并发症、高脂血症、痛风、甲状腺疾病、骨质疏松等；常见内科疾病的中医药调治。