NEJM:阐述伴有大梗死核心的急性缺血性脑卒中患者急诊血管内取栓治疗的高级别循证证据

首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授团队在国际顶级医学期刊《New Eng J Med》在线发表题为“Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct”的研究论文。该研究为缪中荣教授牵头发起的多中心、随机对照临床研究——ANGEL-ASPECT，结果显示，对于发病24小时内的大核心梗死患者，取栓组的患者90天功能预后（90天mRS移位）显著优于单纯最佳药物治疗组。虽然全部出血比率增加，但血管内治疗能显著改善患者临床结局，从而为大梗死核心患者的急诊血管内取栓治疗提供了高级别循证证据，为进一步指南的改写奠定了重要基础。该研究结果同步发布于国际卒中大会（ISC2023）闭幕式主会场。首都医科大学附属北京天坛医院霍晓川博士后和马高亭博士后为共同第一作者，缪中荣教授（末位通讯）、王拥军教授和贵州医科大学附属医院任泽光教授为共同通讯作者。

血管内治疗已成为急性颅内大血管闭塞的标准治疗方法。目前，指导血管内治疗的影像选择标准是：“卒中发作6小时内，Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)≥6分；卒中发作6-24小时内，梗死体积小于70ml且存在影像错配或存在临床与灌注影像不匹配。”因此，在24h内筛选患者时，影像学上均排除了大梗死核心（ASPECTS<6分或梗死体积≥70ml）的患者。血管内治疗是否有益于大核心梗死患者，目前仍不确定。

首都医科大学大学附属北京天坛医院缪中荣教授团队牵头发了全国46家医院参与的前瞻性、多中心、开放标签、终点盲法（PROB设计）的随机对照临床研究——“大梗死核心的前循环大血管闭塞患者血管内治疗研究”（ANGEL-ASPECT）（NCT04551664），旨在验证发病24h内的急性前循环大血管闭塞且CT-ASPECTS评分3-5分或梗死核心体积70-100ml的患者中，血管内治疗在改善患者功能预后方面是否优于单纯药物治疗。入组患者按照1:1的比例，应用中心化随机的方案，分配到血管内治疗组和对照组。所有患者入组后根据最新的中国急性缺血性卒中治疗指南给予标准药物治疗，随机到血管内治疗组的患者进行血管内治疗（首选支架取栓，可根据情况进行抽吸取栓、球囊扩张、支架置入或动脉溶栓）。该研究最终入组456例患者，全部完成主要终点随访。其中231例为血管内治疗组，225例为药物治疗组。研究主要终点显示，取栓组的患者90天mRS显著优于单纯最佳药物治疗组（Generalized odds ratio, 1.37; 95% CI, 1.11-1.69; P=0.004）。次要有效终点，90天mRS0-2的在血管内治疗组为30.0%，在药物治疗组为11.6% (relative risk [RR], 2.62; 95% CI, 1.69 to 4.06)。90天mRS0-3的比率在血管内治疗组为47.0%，在药物治疗组为33.3%(RR, 1.50; 95% CI, 1.17 to 1.91)。安全性终点显示，血管内治疗组的症状性颅内出血14例（6.1%），药物治疗组症状性颅内出血为6例（2.7%）(RR, 2.07; 95% CI, 0.79-5.41; P=0.12)。血管内治疗组任何颅内出血113例（49.1%），药物治疗组任何颅内出血39例（17.3%）（RR, 2.71; 95% CI, 1.91-3.84, P<0.001）。血管内治疗组死亡率为21.7%，药物治疗组为20.0%。

ANGEL-ASPECT研究最终证实了血管内治疗对于伴有大核心梗死的急性前循环大血管闭塞患者优于单纯药物治疗，为大梗死核心患者的取栓治疗贡献了高质量的循证证据，为进一步国际指南的改写奠定了重要基础。中国急性颅内大血管闭塞患者数量尤其庞大，ANGEL-ASPECT研究通过高质量的临床研究证实了发病24小时内前循环大梗死核心患者取栓的获益性，为这部分患者适应症的拓展提供了循证依据，此类患者也将因此有更多机会通过取栓治疗获得更好的预后，为这部分患者的救治带来福音。

缪中荣教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任、介入神经病学科主任。中国卒中学会神经介入分会主任委员，国家神经介入医疗质量控制专家委员会主任委员等，《神经介入在线》主编。主要从事缺血性脑血管病介入治疗及相关研究。主持国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”，发表学术论著300余篇，其中SCI收录100篇以上。出版专著10余部，获国家专利4项。获国家科学技术进步二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项，教育部科学技术进步一等奖1项，北京市科技进步奖3项。牵头实施国家神经介入医疗质量控制工作，组织制定4项神经介入质控指标，组织编写6个缺血性脑血管病专家共识及指南，推动全国缺血性脑血管病介入治疗规范有序发展。

王拥军，神经病学教授，主任医师，博士生导师，现任首都医科大学附属北京天坛医院院长、国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任、国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任、北京脑保护高精尖创新中心主任、中华医学会神经病学分会主任委员、《Stroke & Vascular Neurology》杂志主编。国家“十二五”科技支撑计划脑血管病领域首席专家、国家“十三五”重点研发专项非传染性慢病领域首席专家、国家重大新药创制科技重大专项总体专家组成员。长期致力于脑血管病复发预防策略研究，相关成果以通讯或共同通讯作者在《New Engl J Med》《JAMA》《BMJ》《Circulation》《Science Translational Medicine》《JAMA Neurology》上发表论著14篇，并作为第一完成人于2016年和2020年两次获得国家科技进步二等奖。此外，获得首届全国创新争先奖章、吴阶平医药创新奖和谈家桢生命科学临床医学奖。