《柳叶刀》：地中海饮食确实牛！长期大规模临床试验证实，与低脂饮食相比，地中海饮食可将7年内心血管疾病复发风险降低近30%

“一级预防防发生，二级预防降风险。”对于“头号杀手”心血管疾病，亦是如此。心血管疾病的二级预防就是在患者发生了心血管事件之后，采取措施降低复发风险及相关死亡率。说起如何对心血管疾病防患于未然，那么饮食管理必然是绕不开的话题。

地中海饮食是目前公认的健康饮食模式之一。简单来说，地中海饮食就是环地中海国家及地区的一种饮食风格。具体怎么吃呢？每天多吃水果、蔬菜、豆类和谷物，少吃红肉，尽量食用白肉和鱼类来补充蛋白质，并使用橄榄油作为脂肪的主要来源。

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2018年的一项随机临床试验（PREDIMED）证实，相较于低脂饮食，地中海饮食对心血管疾病的一级预防更具优势，可将5年内心血管风险降低30%[1]。然而，一直以来，没有长期、大规模临床试验能够证明地中海饮食对心血管疾病的二级预防有效。但就在最近，我们终于迎来了好消息！

为比较低脂饮食和地中海饮食对心血管疾病二级预防的有效性，来自西班牙雷纳·索菲亚大学医院的Javier Delgado-Lista团队开展了一项长期大规模临床试验（CORDIOPREV），并在《柳叶刀》杂志上发表了研究成果[2]。

该研究指出，地中海饮食对于心血管疾病的二级预防效果优于低脂饮食，采用地中海饮食干预，可将心血管疾病风险降低24.7-28.1%（HR为0.719-0.753）。并且，地中海饮食的预防效果在男性更为明显，心血管疾病风险的降低高达33.1%（95%CI 0.489-0.915, Log-rank p=0.013）。

CORDIOPREV是探究地中海饮食对心血管疾病二级预防效果最广泛、随访时间最长、报道事件较多的一项临床研究。

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研究要求参与者为20-75岁的冠心病患者，过去6个月内未发生与冠心病相关的临床事件，能遵循长期饮食干预，无严重疾病或预期寿命低于研究长度。从2009年10月1日到2012年2月28日，累计筛选出1850名合格患者，经排除，最终有1002名患者被纳入CORDIOPREV研究，参与者以男性（82.5%）为主，平均年龄为59.5岁。

按照1 : 1随机分配后，地中海饮食组共计502例（50.1%）患者，低脂饮食组共计500例（49.9%）患者。CORDIOPREV研究随访7年，待2018年7月1日研究结束时，低脂饮食组共有86例患者放弃饮食干预，而地中海饮食组仅46例患者放弃。在退出膳食干预的132名（13.8%）参与者中，112名患者（84.8%）同意以电子健康记录或电话跟踪的形式继续完成随访，整体参与者（n=1002）的中位随访时间为2557天。

CORDIOPREV研究方案及其主要结果

地中海饮食组的膳食计划如下：脂肪至少占总热量的35%（包括22%单不饱和脂肪酸，6%多不饱和脂肪酸，以及低于10%饱和脂肪）；15%蛋白质；碳水化合物不超过50%。

低脂饮食组的膳食计划如下：脂肪不超过总热量的30%（饱和脂肪酸不超过10%，12%-14%的单不饱和脂肪酸，6%-8%的多不饱和脂肪酸）；15%蛋白质；碳水化合物不低于55%。

统计发现，地中海饮食组患者的依从性评分为8.78（最高标准14分）；而低脂饮食组患者的依从性为3.81（最高标准9分）。大部分参与者的饮食变化发生在随访第一年，地中海饮食组依从性增加了1.99分，低脂饮食组依从性增加了2.53分。

研究结束时，地中海饮食组患者的总脂肪摄入比例以及初榨橄榄油、坚果和鱼类的摄入量均明显增加。具体来讲，总脂肪摄入比例从37.4%增加到40.5%，其中，单不饱和脂肪酸从18.4%增加到21.4%，多不饱和脂肪酸从6.4%增加到7.4%；初榨橄榄油每天摄入量从31 g增加到48 g；坚果每周摄入从2.1份增加到3.9份；鱼类每周摄入从2.8份增加到3.2份。

另外，地中海饮食组患者摄入的总碳水化合物(从41.4%降至39.4%)和饱和脂肪酸(从9.0%降至7.9%)均表现出下降趋势，而低脂饮食组患者碳水化合物的摄入量增加(从41.7%增至45.5%)。

地中海饮食组与低脂饮食组患者的能量及营养物质摄入结果

CORDIOPREV研究随访至第七年，共记录到198例主要心血管事件，地中海饮食组87例（17.3%），低脂饮食组111例（22.2%）。地中海饮食组的粗发病率为28.1/千人年（95% CI 27.9-28.3），而低脂饮食组的粗发病率为37.7/千人年（95% CI 37.5-37.9）。

地中海饮食组与低脂饮食组主要终点、具体心血管事件以及总体死亡结果

对于整体参与者来说，与低脂饮食组相比，地中海饮食将心血管疾病的风险降低了26.6%（HR = 0.734，Log-rank p = 0.032）；在男性群体中，地中海饮食也表现出比低脂饮食更显著的预防效果，采用地中海饮食干预后，心血管疾病疾病风险降低可高达33%（HR = 0.67，Log-rank p = 0.013）。然而，在175名女性中并未发现显著差异，但究竟是群体数量不足导致的误差，还是性别也作为影响因素之一，需要在未来的研究中进一步揭示。

整个参与者群体主要终点事件发生率的Kaplan-Meier曲线

男性参与者群体主要终点事件发生率的Kaplan-Meier曲线

最后，通过多变量调整后的COX回归分析，科学家们发现，在所有模型中，地中海饮食对于心血管疾病的二级预防效果均优于低脂饮食，不同模型的多变量调整风险比（HR）范围为0.719（95% CI 0.541-0.957）至0.753（95% CI 0.568-0.998）。

不同模型的多变量调整风险比

总的来说，CORDIOPREV研究证实地中海饮食能有效降低心血管疾病风险，且比低脂饮食更具优势，为临床指南中对冠心病患者在饮食建议和随访方面的调整提供了重要依据。

参考文献：

1.     Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25): e34.

2.     Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet. 2022;399(10338):1876-1885.