胖一点对脂肪肝更好？肥胖状况及变化对脂肪肝患者死亡风险的影响

随着肥胖率的急剧上升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已经取代病毒性肝炎成为我国的第一大慢性肝病，在大家体检报告中频繁出现的“脂肪肝”即多为此型。虽然NAFLD本身通常不会表现出症状，但肝脏中大量蓄积的脂肪随着时间的推移会影响肝功能并导致肝损伤，最终进展为不可逆的肝纤维化甚至肝癌。

目前的观点认为胰岛素抵抗可能是导致肝脏脂肪病变发生发展的主要机制，但NAFLD的确切发病机制仍不明确。许多患者存在高血压、糖尿病、血脂异常等代谢综合征。

事实上，NAFLD这一术语并不能准确反映该疾病的病因并且带有污名化。2023年6月24日，在欧洲肝脏研究学会年会上多个国际肝病协会共同提出了代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease, MASLD）作为代替NAFLD的新术语【1】。

代谢综合征的病因、并发症、治疗和肥胖症类似，因此肥胖和脂肪肝密切相关。肥胖的人群更容易患脂肪肝似乎是一个理所当然的常识。在超重和肥胖人群中脂肪肝患病率也确实超过了70%。但令很多人想不到的是，最近的一些研究表明肥胖的MASLD患者相较于体重正常的患者有更好的预后，甚至更低的死亡风险，即存在所谓的“肥胖悖论”【2】。但是，衡量肥胖与否的体重指数（BMI, BMI=体重kg/身高的平方m2）并不是一个静态的指标，仅根据某个时间点记录的BMI值预测肥胖对脂肪肝患者预后的影响可能无法得出全面可靠的结论。

2024年1月17日，上海交通大学医学院金浩杰团队在 Journal of Hepatology 期刊发表了题为：BMI status and its changes across adulthood in relation to all-cause mortality in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease 的通讯论文，首次探究了成年期肥胖状况及其阶段性变化如何影响MASLD患者的全因死亡率【3】。

出乎意料的是，在一个前瞻性队列（The Third National Health and Nutrition Survey, NHANES III）的多因素COX生存分析表明，不同成年阶段的BMI状况对全因死亡率的影响并不一致。在1874名MASLD患者中，青年期肥胖与随后长期全因死亡率的升高显著相关，死亡风险增加了46%。然而，在诊断为MASLD后，肥胖者的死亡风险相较于正常体重的患者却降低了41%。同时，该研究发现成年后不同年龄阶段之间发生体重减轻的MASLD患者的死亡风险显著升高，而体重增加反而降低了死亡风险。

作者指出，观察性研究中监测到的体重减轻在大多数情况下是无意的，即不是通过健康的生活方式干预实现。也就是说，对于MASLD患者来说，没有通过刻意节食和锻炼减肥控制体重而发生的体重减轻并不意味着健康状况的改善。这种非干预的体重降低机制尚不清楚，可能与MASLD的进一步进展或并发症的出现有关。

综上，该研究结果提示，肥胖对脂肪肝的影响在不同年龄阶段是截然不同的，MASLD诊断后发生的非干预性体重减轻是患者死亡风险升高的危险信号，需要引起警惕。 

值得一提的是，2023年1月23日，哈佛大学Dana-Farber癌症研究所 Qiaoli Wang 等人在《美国医学会杂志》（JAMA）发表论文【4】。

该研究显示，与没有减轻体重的人相比，近期体重减轻与未来一年内几种癌症的风险显著增加有关，包括上消化道癌症（食道癌、胃癌、肝癌、胆道癌和胰腺癌等）、血液系统癌症（非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和白血病），以及结直肠癌和肺癌。

研究团队指出，有时候体重减轻所由于进行了更多的运动或更健康的饮食，这种情况下的体重下降对健康有益。而大多数情况下的体重减轻是无意的，这种无意的体重减轻可能是因为癌症或其他疾病，当一个人经历无意的体重减轻时，有必要去看医生，以确定导致体重减轻的原因。

参考资料：

1. https://www.aasld.org/news/multinational-liver-societies-announce-new-fatty-liver-disease-nomenclature-affirmative-and

2. Nabi, Oumarou et al. “Lean individuals with NAFLD have more severe liver disease and poorer clinical outcomes (NASH-CO Study).” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 78,1 (2023): 272-283. doi:10.1097/HEP.0000000000000329

3. Sun, Zhen et al. “BMI status and its changes across adulthood in relation to all-cause mortality in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease.” Journal of hepatology, S0168-8278(24)00046-1. 17 Jan. 2024, doi:10.1016/j.jhep.2024.01.009

4. Wang Q, Babic A, Rosenthal MH, et al. Cancer Diagnoses After Recent Weight Loss. JAMA. 2024;331(4):318–328. doi:10.1001/jama.2023.25869