郑春福教授评论:预后评分模型预测艾滋病相关弥漫性大B细胞淋巴瘤

近日郑春福教授为Journal of Medical Virology (JMV) 撰写评论Assessing the Prognostic Scoring Models to Predict Patient Outcomes in AIDS-related Diffuse Large B-cell Lymphoma. 

淋巴瘤仍然是 HIV 感染者癌症发病率和死亡率的主要原因，即使在抗逆转录病毒治疗(ART)时代，其发病率也有所增加，而艾滋病相关的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(AR-DLBCL)是最常见的癌症之一，艾滋病相关淋巴瘤亚型[1]。迄今为止，有关 AR-DLBCL 患者预后标志物的数据很少，并且目前尚无针对这些患者的特定预后模型。所以有必要为AR-DLBCL风险分层患者开发简单且易于使用的预后模型。

在目前抗逆转录病毒治疗（ART）的时代，淋巴瘤仍然是导致 HIV 感染患者发病和死亡的主要原因，其发病率并没有得到降低。在艾滋病相关的淋巴瘤中，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的艾滋病相关淋巴瘤亚型之一[1]。迄今为止，有关艾滋病相关弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（AR-DLBCL）患者预后标志物的研究报道很少，且目前尚无针对这类患者的特定预后模型。因此为AR-DLBCL患者开发临床上简单且易于使用的预后风险分层模型是非常必要的。

最近的一项研究探究了影响艾滋病相关弥漫性大B细胞淋巴瘤(AR-DLBCL)的总生存(OS)和无进展生存(PFS)的预后危险因素，并首次构建了AR-DLBCL患者风险分层的预后模型 [2]。

组成 OS 预后模型的指标包括： 中枢神经系统（CNS）受累、淋巴瘤诊断伴机会性感染（OI）和乳酸脱氢酶（LDH）升高，构成 PFS 预后模型的指标包括 CNS 受累、淋巴瘤诊断伴 OI、LDH 升高和超过 4 项 化疗周期。 这些预后指标在临床上简单且易于获得，预后评分模型可以对 AR-DLBCL 患者进行分层以确定预后，并可能对临床决策产生影响。对具有不同临床和分子特征（包括年龄、肿瘤分期和分子亚型）的患者进行亚组分析，以要求对患者队列进行分层并重复每个亚组的统计分析。 这项研究的结果为医疗保健从业者提供了宝贵的资源，可以帮助他们制定个性化的治疗计划并提高这种严重癌症患者的治疗效果。

在该研究中，中枢神经系统（CNS）受累、淋巴瘤诊断合并机会性感染（OI）和乳酸脱氢酶（LDH）升高构成了OS 预后模型的指标；而构成 PFS 预后模型的指标包括CNS 受累、淋巴瘤诊断合并 OI、LDH 升高和超过 4个化疗周期数。这些预后指标都是临床上简单并且易于获得的。运用预后评分模型能够对 AR-DLBCL 患者进行分层以确定患者预后，并可能对临床决策具有一定指导意义。此外，对具有不同的临床和分子特征层面，如年龄、肿瘤分期和分子亚型等进行亚组分析，以达到预后模型效能的验证。这项研究结果对于临床医生提供了宝贵的借鉴意义，从而对个性化治疗方案的制订以及该类严重肿瘤类型的治疗效果的提高具有重要价值。

根据 C 指数值和 (AUC)，将预后模型与国际预后指数 (IPI)、年龄调整 IPI (aaIPI) [3] 和国家综合癌症网络-IPI (NCCN-IPI) [4] 进行比较 并表现出更好的预测精度。 此外，验证队列验证了训练队列中进行的模型，该模型在生存预测和风险分层方面显示出强大的能力和实用性。 所提出模型的预后功效经过独立验证，并且优于当前可用的预后工具。 用于开发和评估预后评分模型的统计方法是适当的。 该研究表明，接受超过四个周期化疗的患者表现出明显更好的生存率，这与之前的研究一致[5]。 病毒载量和 CD4+ T 细胞计数这两个 HIV 相关的预后决定因素彼此之间没有统计学差异，这表明 HIV 状态并不影响 ART 时代诊断为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤患者的结果 [6] 。

此外，将预后模型与常见淋巴瘤患者的预后评分，如国际预后指数（IPI），年龄调整的IPI（aaIPI）[3]，以及国家综合癌症网络-IPI (NCCN-IPI) [4] 进行AUC和C-index的比较，表现出更好的预测准确性；于此同时，在验证组中对实验组构建的模型进行了独立的验证，结果显示出该模型在生存预测和风险分层方面均显示出强大的效能和实用性。该研究所构建模型的预后效能不仅经过独立验证，而且优于当前可用的预后评分系统，用于开发和评估预后评分模型的统计方法也是适当的。在该研究中，接受超过四个化疗周期数的患者表现出更好的生存率，这与之前的有关研究具有一致性[5]。在HIV相关预后因素中，如病毒载量和CD4+T 细胞计数，对预后的影响并没有统计学意义，这表明 HIV 状态在ART时代下不影响DLBCL患者的生存预后情况[6]。

然而，这些结论存在一些问题。 本文未发现IPI或aaIPI与生存之间存在相关性，而既往研究表明IPI或aaIPI及其组成部分作为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤患者OS和PFS的预后因素[7-8]。 差异可能是因为 NHL 包含 DLBCL 以外的亚型。 然而，EPOCH 方案在 OS 和 PFS 方面有优于 CHOP 方案的趋势。 不同治疗方案之间没有发现统计学显着性。 最有可能的是，没有观察到显着差异，因为这不是该研究的目的，因此该研究缺乏足够的能力来检测治疗方案之间的差异。 此外，该结论是基于样本量有限的单中心回顾性系列研究。 需要在更大的不同 ARL 类型的患者群体中进行进一步验证。

总之，该研究结果具有重要临床意义。可应用于解决现实中的实际问题。此外，还需要使用更大的数据集进行外部验证，以评估该模型对更广泛患者群体的适用性。并且对于接受单一治疗方案的患者群体的分析，有利于对模型进行进一步的优化和改进。

参考文献：

[1] NOY A. Optimizing treatment of HIV-associated lymphoma [J]. Blood, 2019, 134(17): 1385-94.

[2] ZHAO H, LIU R, TAO Y, et al. Construction and validation of prognostic scoring models to risk stratify patients with acquired immune deficiency syndrome-related diffuse large B cell lymphoma [J]. J Med Virol, 2023, 95(5): e28821.

[3] A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma [J]. N Engl J Med, 1993, 329(14): 987-94.

[4] ZHOU Z, SEHN L H, RADEMAKER A W, et al. An enhanced International Prognostic Index (NCCN-IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era [J]. Blood, 2014, 123(6): 837-42.

[5] YANG S, YU Y, JUN-MIN L, et al. Reassessment of the prognostic factors of international prognostic index (IPI) in the patients with diffuse large B-cell lymphoma in an era of R-CHOP in Chinese population [J]. Ann Hematol, 2009, 88(9): 863-9.

[6] COUTINHO R, PRIA A D, GANDHI S, et al. HIV status does not impair the outcome of patients diagnosed with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP in the cART era [J]. Aids, 2014, 28(5): 689-97.

[7] HOFFMANN C, TIEMANN M, SCHRADER C, et al. AIDS-related B-cell lymphoma (ARL): correlation of prognosis with differentiation profiles assessed by immunophenotyping [J]. Blood, 2005, 106(5): 1762-9.

[8] SHEN Y, ZHANG R, LIU L, et al. Clinical and prognostic analysis of 78 patients with human immuno-deficiency virus associated non-Hodgkin's lymphoma in Chinese population [J]. Infect Agent Cancer, 2017, 12: 7.