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柳叶刀连发9文 质疑ORBITA研究结果

来源:医师报 2018-07-13 12:28

 

ORBITA研究结果自发表后一直争议不断,近日,《柳叶刀》杂志更是连发9篇通讯文章,对ORBITA研究的样本量大小、主要终点设计、患者类型、统计学方法等提出质疑,认为应谨慎解读该研究结果,尤其是指南修订和临床实践改变。同时研究者对此进行了回应。(Lancet. 2018,392: 25 )

ORBITA是首个在稳定性心绞痛患者中比较PCI与假手术的双盲随机对照试验。研究纳入200例单支血管狭窄≥70%的稳定性心绞痛患者,在接受6周最佳药物治疗后,随机分至PCI组(105例)或假手术组(95例)。患者病变的平均狭窄为84.4%,冠脉血流储备分数(FFR)为0.69,瞬时无波比为0.76。随访6个月发现,两组运动时间分别增加28.4 s和11.8 s,组间无显着差异,表明PCI与安慰效应相似,挑战了过去40年的临床经验。

而中南大学湘雅医学院周胜华等提出,PCI组运动时间增量等参数未观察到显着变化,可能由于样本量相对较小。而且,ORBITA研究仅随访6个月,无法显示组间长期差异。

另外,包括周胜华在内的多位学者对FFR使用提出质疑。稳定性心绞痛患者PCI的长期结果可能受靶血管的FFR状态影响。FAME 2研究显示,FFR≤0.80的病变行PCI相比药物治疗可改善长期结果并具有高成本效益。然而,在ORBITA中,29%患者的FFR>0.80,可能会影响其有效性。

此外,有学者认为,ORBITA试验在主要终点分析中存在重大统计问题。两组随机前运动时间存在明显不平衡,PCI组比假手术组长38 s,而基线运动时间较短的患者可能在6周后运动时间增加的更多,趋均数回归常通过ANCOVA方法校正,而研究者使用双样本T检验。相比之下,ANCOVA方法会增加平均治疗差异,缩小置信区间,并产生更小的P值。仅凭统计学原因,“PCI不会增加运动时间”的结论是不合适的。

对此,研究者表示,几位学者对样本量计算的担忧毫无根据,他们似乎将事件计数试验与测量连续变量的试验混为一谈。为了能够检测90 s的效果(如ACME研究),每组需要12例患者;而且不理解为什么PCI需要超过6周才能缓解狭窄,解剖和血液动力学缓解是立即的,6周负荷超声显示缺血几乎完全消除。

研究者还认为,几位学者误解了FFR在临床决策和FAME 2试验中的作用。首先,严重病变或缺血检查结果阳性时临床上不需要FFR,FFR的作用在于不确定的病变。ORBITA的所有患者都已达到PCI的临床标准,因此不需要临床FFR。其次,尽管FAME 2常被视为FFR指导试验,但其并未强制要求FFR测量。而ORBITA中对所有患者测量了FFR,且特意将FFR值在临床相关范围内的患者随机分组,以研究FFR对效应值的影响。

统计学方法方面,虽然ANCOVA更适合获取的数据分析,但分析方法是在获取数据之前预先指定的。(生物谷Bioon.com)

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