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心肺复苏新思路:腹部提压心肺复苏法

来源:医师报 2018-03-12 13:08

 

半个多世纪以来,以胸部按压为主的心肺复苏(CPR)一直延续至今,成为心搏骤停(CA)患者“起死回生”的主角。缘于实施传统的标准CPR(STD-CPR)时存在胸外按压禁忌证限制,同时在实施过程中,约30%~80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离导致肺、胸膜及心脏损伤,从而限制对CA患者高质量STD-CPR的实施,影响CA患者的CPR成功率,如此种种,腹部提压心肺复苏法(AACD-CPR)应运而生。

随着近年来不断深入的临床研究与实践,武警总医院急救医学中心王立祥教授等对AACD-CPR和STD-CPR的缘由、机制、方法、应用等诸多方面进行深度解析与梳理,以期更加准确、辨证、全面地把握二者“精髓”,互为补充、相向而行,提升临床CPR生存率。

缘由:另辟蹊径 “胸路不通走腹路”

现代CPR理论体系的确立是在1958年,美国约翰·霍普金斯大学的Guy Knickerbocker与合作伙伴William Kouwenhoven等发现,当电极紧贴犬胸部时动脉压会升高。Kouwenhoven等发表论文阐述胸外人工挤压可维持生命所必需的血液循环原理。

至此,胸部按压成为STD-CPR的重要组成部分,与口对口呼吸法和体外电击除颤共同开启了现代CPR理论体系的新纪元。

但是,STD-CPR的复苏成功率依然很低,存活率则更低。全球院外心搏骤停患者的总体存活率不高,美国的神经功能良好率为10.8%,中国(北京)仅为1.0%。究其原因,主要是患者存在创伤、多种复杂疾病等禁忌证导致无法实施胸外按压。同时,在实施按压时需足够的力度(45~55 kg)和幅度(5~6 cm),被救者极易发生肋骨骨折,骨折后继续按压则易导致骨折断端伤及肺脏和胸膜,同时使胸廓复张受限,难以保证标准的按压力度和幅度,从而影响CPR效果。

面对如此之多的禁忌证和高骨折率,STD-CPR的临床应用范围大大缩窄。

基于此,王教授所在团队从临床实际问题出发,仔细研读典籍《金匮要略》,从“若已僵,但渐渐强屈之,并按其腹,如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开,而犹引按莫置,亦勿苦劳之”得到启示,结合人体生理解剖基础,创造性提出AACD-CPR。

“胸路不通走腹路”的AACD-CPR新途径应运而生,弥补胸外按压在STD-CPR中的不足,使更多存在胸外按压禁忌证的CA患者被复苏。

机制:腹泵胸泵心泵联动 实现立体CPR救治

STD-CPR时,主要是“胸泵”机制发挥作用,由膈肌和胸廓组成的闭合胸腔内压力升高,压力均衡传至胸内大血管,血液向前流动。对于临床上有胸部外伤、胸肋骨骨折、血气胸、胸廓畸形、主动脉瘤等胸外按压禁忌证的CA患者,正常闭合的胸腔环境被打破,无法通过按压胸骨使胸腔形成足够力,“胸泵”机制无法正常实现, STD-CPR便无法发挥有效的复苏作用。

AACD-CPR的“腹泵”机制,即人体的胸腔与腹腔被胸腹之间的横膈分隔开,当提拉与按压腹部使腹腔内压力发生变化时,带动胸腹之间的膈肌上下移动,继而改变胸腔内容积产生胸腔内外压力梯度,进而产生人工循环作用。

腹部内脏器官容纳了1/4占比的全身循环血量,在按压腹部过程中,下腔静脉回心血量增多;提拉时,冠脉灌注压(CPP)增加。膈肌的上下移动可直接挤压心脏,增加心排血量挥“心泵”作用;亦可使胸腔压力发生改变,起到人工呼吸功效的同时发挥“胸泵”作用。

腹部提压通过膈肌产生胸腹联动,即“腹泵”带动“胸泵”,并通过改变回心血量及膈肌抬挤心脏,即“腹泵”带动“心泵”,通过一系列联动作用,充分利用机体的结构功能维持机体有效循环灌注,发挥心肺脑立体CPR救治,达到与STD-CPR异曲同工的效应。

方法:STD-CPR与AACD-CPR互为补充

多次调整胸外按压与通气比、胸外按压频率以及按压深度,目的就是充分增加胸腔内外压力差,为重要脏器提供有效的循环血容量。

《2015心肺复苏指南与心血管急救指南更新》中,高质量CPR胸外心脏按压方法为:胸骨中下1/3处,用左手掌跟紧贴患者胸部,两手重叠,左手五指翘起,双臂伸直,用上身力量连续用力按压30次(按压频率为100~120 次/min,按压深度为胸骨下陷5~6 cm,按压后保证胸骨完全回弹,胸外按压时最大限度减少中断)。

根据《腹部提压心肺复苏专家共识》,AACD-CPR方法为:施救者采用腹部提压心肺复苏仪,双手紧握腹部提压心肺复苏仪的提压手柄,将提压板平放在被救者的中上腹部,提压板上方的三角形顶角放在肋缘和剑突下方,负压装置的开口与被救者的皮肤紧密接触,快速启动负压装置,使患者腹部和提压板紧密结合。施救者于患者侧方通过提压手柄以100 次/min的频率连续交替向下按压与向上提拉,按压与提拉的时间比为1∶1,向下按压时垂直用力,勿左右摆动,提拉时垂直向上均衡用力,按压力度控制在50 kg左右,提拉力度控制在30 kg左右。

AACD-CPR借助腹部提压心肺复苏仪进行CPR,可突破STD-CPR禁忌证及造成肋骨骨折的局限性,协助呼吸肌运动以保持良好的通气/血流比例(V/Q),弥补STD-CPR的缺陷。

应用:协同运用 提升CPR质量

STD-CPR强调的高质量CPR包括快速、有力按压;尽量减少按压中断;胸廓充分回弹;避免过度通气。

AACD-CPR更加巧妙地强化了每一个环节,为实现高质量CPR奠定了基础。

开放气道(airway,A)

STD-CPR只清除了呼吸道口腔的异物,忽视了下呼吸道中痰液、血块等异物的阻塞。

AACD-CPR为患者开放气道时,按压腹部使腹腔内压力上升,膈肌上移,增大胸腔内压力的同时,使气道压力瞬间加大,迅速产生较高的呼出流速排出气道和肺内储留的异物,产生海姆立克效应,帮助患者开通下呼吸道,配合清除口腔异物,畅通上下呼吸道。

人工呼吸(breathing, B)

STD-CPR在单人进行CPR操作时,需按照更新的胸外按压与通气比30∶2进行操作,吹气时,停止按压将导致血流量骤减,无法兼顾血液充分氧合。

AACD-CPR为患者人工呼吸时,提拉与按压腹部促使膈肌上下移动,通过改变腹、胸腔内压力,促使肺部完成吸气与呼气动作,达到体外腹式呼吸的效应,以利于协助患者建立人工呼吸支持,充分提供氧合。同时,AACD-CPR规避了过度通气(CA患者V/Q所决定),亦可为继发性CA患者(呼吸肌麻痹)提供体外腹式呼吸支持。

人工循环(circulation,C)

STD-CPR高质量的胸外按压强调按压深度易导致胸肋骨骨折,不能保证胸部按压时胸廓的充分回弹以及快速有力的按压,无法产生最佳的CPP,使高质量CPR大打折扣。另外,STD-CPR直接按压胸部时无法进行锁骨下动静脉穿刺、气管插管等相关操作,影响CPR质量。

AACD-CPR为患者人工循环时,胸腹联合提压进行复苏,提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加,尤其是增加腹主动脉压的同时,提高CPP(约60%),增加心排血量,建立更有效的人工循环,配合传统CPR中的人工循环支持,腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小,充分提供血容量并提高了协同配合效率。

体外除颤(defibrillation,D)

STD-CPR需停止按压才能实施体外除颤准备及操作。而为患者实施AACD-CPR时,不影响体外电除颤准备工作,最大限度减少循环中断,为复苏赢得宝贵时间。

小结

当CA患者无胸外按压禁忌证时,可协同运用AACD-CPR和STD-CPR技术;当CA患者存在胸外按压禁忌证时,可运用AACD-CPR方法开放气道、协助呼吸、建立循环、放置电极贴片除颤而不需停止按压,均能在与“死神”抗争、与时间赛跑上发挥重要作用。(生物谷Bioon.com)

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