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NEJM述评:更低的红细胞比容目标可降低真性红细胞增多症患者死亡风险

  1. 生命科学

来源:丁香园 2013-02-15 22:18

在基因组时代,研究者可能会对关注红细胞比容的手段产生怀疑,然而Marchioli博士等人成功解决了半个世纪以来关于静脉切开术治疗真性红细胞增多症的作用的争论,并对诊断和治疗均产生了影响。 该研究结果显示:将红细胞比容目标设定为少于45%可减少静脉切开术后真性红细胞增多症患者的血栓形成。

在基因组时代,研究者可能会对关注红细胞比容的手段产生怀疑,然而Marchioli博士等人成功解决了半个世纪以来关于静脉切开术治疗真性红细胞增多症的作用的争论,并对诊断和治疗均产生了影响。

该研究结果显示:将红细胞比容目标设定为少于45%可减少静脉切开术后真性红细胞增多症患者的血栓形成。

真性红细胞增多症表现为形态学正常的红细胞、粒性白细胞、以及血小板的增生,是唯一一种可引起骨髓增生障碍的疾病,由JAK2 基因(V617F)突变所引起,这种基因编码一种具有专性造血功能的酪氨酸激酶。然而,大约50%的原发性血小板增多症患者和原发性骨髓纤维化患者中也发现有JAK2 基因的V617F突变,这就意味着在诊断检查中这一突变的意义具有非特异性。将真性红细胞增多症从所有其他骨髓增生障碍疾病中加以区分的特征是红细胞增多。

值得注意的是,虽然红细胞增多对Virchow三要素(血流阻塞、血小板激活引起的血液高凝状态、以及内皮损伤)均产生负面影响,然而,静脉切开术治疗红细胞增多症的作用如何仍然充满争议。争议部分是由真性红细胞增多症研究组(PVSG)试验对静脉切开术VS磷-32或化疗的对比引起的。在这一研究中,接受静脉切开术的患者发生了更多的血栓形成事件,而其它治疗组患者急性白血病的发生率升高。但是,PVSG研究中红细胞比容目标初始设定为少于52%,直到后来才修改为少于45%,这使得静脉切开术的效应受到影响。

争议的主要原因,是没有考虑到血容量生理学的特定原则。首先,红细胞比容的概念仅仅定义了全血样本中红细胞的比例,但在体内,血浆及红细胞的分布会随脉管大小而变化。这样,体内的红细胞比容参数可能会与标准化外周血红细胞比容相差很大。第二,血浆体积与红细胞数量会因临床表现而产生变化,这种变化并不相互依赖,也不同步发生。这样,在脱水病例中,血浆容量会减少。真性红细胞增多症会处于一种特殊的境地:红细胞数量增多,血浆容量也增大,红细胞增多的症状就会被掩盖,而脾脏扩张也会放大这一病程。因此,外周血红细胞比容比血清钠指标(不涉及红细胞数量和血浆容量)更适于评估红细胞数量,不可能把血浆容量减少从红细胞增多症状中区别出来,或者有时候是将存在红细胞增多的前提下鉴别出真性红细胞增多症一样是不可能的。第三,当红细胞比容大于45%时,全血粘滞度将高于正常值。这对于大血管更加重要,在大血管中红细胞比容高于小血管。这样,外周血中测得的红细胞比容与真性红细胞增多症患者的血栓形成风险之间缺乏关联的现象也就容易理解了。Marchioli博士等人的研究中给出的数据为上述指标的测量提供了保证,特别是考虑到静脉切开术易导致血浆容量扩张的生理学反应时。

不幸的是,Marchioli博士等人并未探讨男性和女性血栓形成风险的差异,虽然正常的情况下女性的红细胞比容要低于男性,真性红细胞增多症女性患者尽管表面红细胞比容显示正常,但仍然面临着腹部静脉血栓形成的风险。因此,Marchioli博士等人设定的红细胞比容目标适用于男性人群,但对于女性仍嫌不足,基于其他研究结果,女性人群的这一目标应设定为42%较为合适。

从诊断前景来看,Marchioli博士等人的研究数据证实了WHO关于真性红细胞增多症诊断的红细胞比容标准的不准确性。这些标准导致了高达64%的假阴性率,这一发现预示着一些表面红细胞比容正常的JAK2  V617F突变患者被漏诊。

最后,对于治疗方面,现行推荐面临血栓栓塞风险的真性红细胞增多症患者应予以阿司匹林和羟脲治疗,然而这两种药物均未显示出可预防此类患者人群的静脉或动脉栓塞。Marchioli等人的研究中对两种人群都使用了相似的上述两种治疗方案,但仅有低红细胞比容组观察到血栓发生率减少。个人浅见,上述两种药物均不应常规用于真性红细胞增多症患者的血栓预防。在基因组时代,低红细胞比容仍然是一项至关重要的指标。

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Polycythemia vera, the hematocrit, and blood-volume physiology.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1213283

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