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JAMA:早期个性化抗逆转录病毒治疗HIV的重要性

来源:EurekAlert! 2010-07-19 10:39

根据发表在7月21日刊JAMA(这是一期有关HIV/AIDS的专刊)上的2010年International AIDS Society-USA Panel的建议,抗逆转录病毒治疗(ART)的进展显示,由HIV感染(包括AIDS)所引起的进行性免疫系统的破坏是可以被预防的,这表明了早期开始ART的重要性,而这个时候的感染了HIV的患者是没有症状的。 这一向早期治疗的转移之所以成为可能是因为人们对正在进行中的HIV复制的了解日益增加以及较新的在起初和随后的治疗中具有强力抑制病毒潜力药物的研发。

AIDS Research Consortium of Atlanta的Melanie A. Thompson, M.D.是International AIDS Society-USA Antiretroviral Therapy Guidelines Panel的主席。他在维也纳的International AIDS Conference上的一个JAMA媒体简报会上介绍了这些建议。

文章的作者写道:“ART的成功与定义AIDS的病况以及其相关的死亡率的大大减少有关。治疗选项的扩大以及知识的不断进步要求对感染了HIV的成年人的最初和长期的ART治疗方针进行修正。” 自推出2008年International AIDS Society-USA ART治疗方针以来,有关治疗、最佳方案的选择、监控以及能够更好地了解在HIV治疗中的功效、毒性及可能的应用等方面的新数据出现了。 2010年HIV治疗方针建议的专门小组对自2008年以来所出现的有关HIV的相关数据和研究进行了审查。

何时开始

文章的作者写道:“非AIDS事件在那些正在发生HIV复制的病人中的致病性和死亡的突出性表明,早期开展ART可进一步地改善那些带有HIV患者的生活质量并延长其寿命。” 他们补充说,病人对治疗的意愿是决定何时开始ART的一个关键性的考量。 不存在CD4+细胞计数阈值与开始ART的矛盾。 建议对那些CD4+细胞计数为500/μL或以下的无症状患者开始治疗。 对那些CD4+细胞计数大于500/μL的无症状个人以及那些确认有HIV疾病症状者(无论其CD4+细胞计数多少)都应该考虑对其进行治疗。 对存在妊娠、年龄超过60岁、乙型肝炎和丙型肝炎病毒的共同感染、与HIV有关的肾病、存在活动性心血管疾病或有心血管疾病的高风险、条件致病菌感染所引起的疾病、有症状的原发性HIV感染以及存在HIV传播高风险的情况(如血清不一致性伴侣,即一人感染了HIV,但另外一人则没有感染HIV)的病人也建议对其进行治疗。 ART一旦启动,就应该继续下去,除非需要开展某种临床试验。 减少风险的辅导应该成为每次病人-临床医生的互动中的一个例行部分。

以什么开始

根据文章的作者,开始和后续治疗方案中的组分必须个性化,特别是当有同时存在的病情(即在同一时间发生的)的时候。为方便起见,如果可能的话建议使用固定剂量组合疗法。 在最初的治疗中,建议使用tenofovir加 emtricitabine的nRTI(即核苷或核苷酸同源物逆转录酶抑制剂)组合。 Zidovudine 加 lamivudine的组合应该保留在tenofovir 或abacavir的组合都无法使用的情况下才用。 所建议的第三种治疗组分应该是efavirenz或是一个由ritonavir所促进的蛋白酶抑制剂(尤其是atazanavir 或 darunavir)或是整合酶抑制剂raltegravir。 在最初的治疗中不建议单独使用3或4种nRTI。 在那些存在特殊状况的病人中也可考虑开展最初的治疗。

监控

文章的作者写道,在治疗开始或因为病毒学治疗失败而需要改变治疗的时候应该经常对血浆HIV-1 RNA浓度进行监控,直到病毒载量下降至可被探测的限度之下并在此后成为常态。 一旦病毒载量的抑制已经达一年及CD4 +细胞计数稳定在350/uL或以上,这时,病毒载量和CD4 +细胞计数在那些可靠的坚持服药的病人中可每隔长达6个月的时间进行一次监控。 基线的遗传型测试应该在所有的那些以前没有接受过治疗以及那些被证实的病毒学治疗失败的病例中进行。 治疗的目的(即使在那些接受了大量预治疗的病人中)应该是将HIV-1 RNA的抑制维持在可买得到的定量化验检测的限度之下。


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何时改变及改变成什么

根据文章的作者,维持治疗的强度是转换ART方案的目的。 应该识别出病人在某一最初治疗方案中的病毒学治疗失败(由可测试的病毒血症[即病毒存在于血流之中]所证实)并对其尽可能快地用至少2种(理想是3种)完全有活性的药物进行治疗以避免抗药突变株的积聚。 根据病毒的抗药特征及可得到的治疗选项,应该考虑纳入新药类制剂。 除非其它药物因为毒性或耐受性的问题而无法给予考虑,否则的话,应该避免使用由ritonavir所促进的蛋白酶抑制剂单一疗法。 设计新的治疗方案应该考虑以往病人接触过那些药物,以往和当前的病毒抗药性特征、药物相互作用及病人对药物的不耐受性或药物毒性的病史。 病人应该避免治疗中断,除非他们需要参与有对照的临床试验。

文章的作者得出结论:“…在富裕及资源有限的这两种情况下,都有太多的感染了HIV的人在前来治疗的时候已经进入到了疾病的晚期。全体自愿性的HIV测试、综合性的预防措施以及与照顾和治疗的早期挂钩对保证病人在疾病发展的较早阶段就能获得进步的ART来说是必要的。ART的进步显示,传统定义的AIDS是可以被预防的。人们遇到的最大的挑战之一是,充分实施这些指导方针需要解决诊断和治疗,以及与HIV诊断有关的无所不在的耻辱和歧视的社会和结构性障碍的问题。”(生物谷Bioon.com)

生物谷推荐原文出处:

JAMA. 2010;304(3):321-333. doi:10.1001/jama.2010.1004

Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection
2010 Recommendations of the International AIDS Society–USA Panel

Melanie A. Thompson, MD; Judith A. Aberg, MD; Pedro Cahn, MD; Julio S. G. Montaner, MD; Giuliano Rizzardini, MD; Amalio Telenti, MD, PhD; José M. Gatell, MD, PhD; Huldrych F. Günthard, MD; Scott M. Hammer, MD; Martin S. Hirsch, MD; Donna M. Jacobsen, BS; Peter Reiss, MD, PhD; Douglas D. Richman, MD; Paul A. Volberding, MD; Patrick Yeni, MD; Robert T. Schooley, MD

Context  Recent data regarding the consequences of untreated human immunodeficiency virus (HIV) infection and the expansion of treatment choices for antiretroviral-naive and antiretroviral-experienced patients warrant an update of the International AIDS Society–USA guidelines for the use of antiretroviral therapy in adults with HIV infection.

Objectives  To provide updated recommendations for management of HIV-infected adults, using antiretroviral drugs and laboratory monitoring tools available in the international, developed-world setting. This report provides guidelines for when to initiate antiretroviral therapy, selection of appropriate initial regimens, patient monitoring, when to change therapy, and what regimens to use when changing.

Data Sources and Study Selection  A panel with expertise in HIV research and clinical care reviewed relevant data published or presented at selected scientific conferences since the last panel report through April 2010. Data were identified through a PubMed search, review of scientific conference abstracts, and requests to antiretroviral drug manufacturers for updated clinical trials and adverse event data.

Data Extraction and Synthesis  New evidence was reviewed by the panel. Recommendations were drafted by section writing committees and reviewed and edited by the entire panel. The quality and strength of the evidence were rated and recommendations were made by full panel consensus.

Conclusions  Patient readiness for treatment should be confirmed before initiation of antiretroviral treatment. Therapy is recommended for asymptomatic patients with a CD4 cell count 500/μL, for all symptomatic patients, and those with specific conditions and comorbidities. Therapy should be considered for asymptomatic patients with CD4 cell count >500/μL. Components of the initial and subsequent regimens must be individualized, particularly in the context of concurrent conditions. Patients receiving antiretroviral treatment should be monitored regularly; treatment failure should be detected and managed early, with the goal of therapy, even in heavily pretreated patients, being HIV-1 RNA suppression below commercially available assay quantification limits.

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