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第七章 心、脑血管疾病防制--第一节 冠心病的分布和危险因素

来源:www.bioon.com 2007-10-06 09:58

第七章 心、脑血管疾病防制

  提要 国内外主要心、脑血管疾病的分布及发病趋势;冠心病的分布及主要危险因素。脑卒中的分布及主要危险因素。心、脑血管病的预防。

  案例 在某大型企业内,近年来职工生活水平提高,许多疾病的发生率均较一般人群要低,但最近多次发生中、老年人猝死,在这种情况下有哪些可能?应采取什么措施?

  心、脑血管疾病是指脑血管病和各型心脏病而言,是当今人类生命和健康受到严重威胁的疾病之一。自本世纪50年代以来,西方发达国家,由于传染病得到有效的控制,一些非传染性疾病如心、脑血管及肿瘤等病的死因顺位前移,构成疾病的前三位死亡原因。世界57个国家的资料揭示,脑血管病列在前三位死因的有40个。

  我国卫生年鉴(1992年)记载了我国部分县、市心脏病死亡专率达85.07(市)~64.65(县)/10万,占死亡总人数的14.6%~10.21%。脑血管病死亡专率为122.69(市)~103.79(农)/10万。占死亡总人数的14.65%,而1957年时心血管病死亡率为47.2/10万,23年中增加了1倍。我国城、乡脑卒中均为死因顺位第二位,其构成比分别为20.6%和14.8%。

  心、脑血管疾病的发病率高,致残率及死亡率也高,给患者本人、家庭及社会均带来了极大的痛苦及经济损失。研究资料表明:每千人中有5~10名存活下来的脑血管病患者,其中3/4的人,不同程度地丧失劳动能力。美国1981年估计,每年因脑血管病死亡或致残造成的经济损失达74亿美元。

  在心、脑血管疾病中,目前危害人民健康最严重的、主要致死的是脑卒中和冠心病,而高血压是两者的基础。我国目前正进行的心、脑血管病人群防群治工作中,也以此三病为重点。

第一节 冠心病的分布和危险因素

  一、冠心病的分布

  (一)时间趋势

  在大多数国家特别是一些工业发达的国家,从40年代开始,冠心病的发病率及死亡率表现出了明显的升高。美国自50年代后的20年里注意到了这个问题,加强了研究,使心脏病的年龄高速死亡逐年下降,1971~1978年间,平均每年下降2.5%,至1981年死亡率已下降了31.8%,但每年仍有55万人死于冠心病。其次,如澳大利亚、新西兰、加拿大及菲律宾等国,自50年代起,也有不同程度的下降。然而部分东欧国家,这一指标同期内却在上升,上升幅度为49%~90%,以罗马尼亚上升最显著。据WHO资料,我国城市1960~1963年以心脏病为死因的是36.05~52.0/10万,而1974~1978年上升至113.13~130.67/10万;同期农村为111.14~151.79/10万。有逐年上升趋势。

  (二)地区分布

  冠心病的发病率中,芬兰、美国、荷兰等国为冠心病的高发国,日本、希腊为低发国,发病率相差10倍左右。在同一国家的不同地区,冠心病的发病率、死亡率也不同。我国北方高于南方,如青岛男性冠心病发病率是安徽滁县的17倍,其发病率各为146.1/10万和8.4/10万,我国部分地区各种心、脑血管病死亡率见表7-1。

表7-1 我国部分地区各种心、脑血管病死亡率(1/10万)

地区 年份 肺心病 冠心病 高心病 风心病 先心病 其他 脑血管病 上海市 1966~1979 118.88 12.27 8.13 7.96 2.39 12.55 97.46 福建省 1973~1975 43.37 7.86 13.32 8.54 3.41 6.44 58.93 重庆市 1973~1975 82.01 31.38 — 13.86 2.66 3.07 138.80 吉林省 1974~1976 130.83 14.74 14.57 16.59 4.33 5.39 78.17 四川达县 1974~1976 130.72 78.70 9.54 13.54 2.68 2.45 73.93 新疆石河子地区 1974~1976 37.56 8.88 13.66 6.38 4.11 2.27 18.36 新疆哈萨克族地区 1957~1977 28.54 15.63 23.25 11.82 2.86 4.38 45.93

  (三)人群分布

  1.年龄、性别分布冠心病为中、老年的主要疾患,在30~40岁以前很少发病,此后随年龄增大而增加。有资料报道,40岁以后每增加10岁,患病率增加1倍,一般男性高于女性,女性较男性晚10年左右发病,绝经期后,女性患病率明显增加,逐渐接近男性水平。女性发病以心绞痛较多,男性心肌梗塞较多。猝死以男性多见。冠心病虽在中年以后发病,但冠状动脉的病变也可起源于童年时代。

  2.职业分布脑力劳动者冠心病发病的机会较体力劳动者为高,在经常处于精神紧张及注意力高度集中的职业人群中发病更高。脑力劳动者与体力劳动者发病的比例约为2:1。

  3.种族差异本病有明显的种族差异。国家间对比,中国、日本等远经欧美国家低。在我国,哈萨克、藏、蒙等民族的患病率较同地区汉族高;贵州苗族、布依族明显低于当地汉族。民族间的差异可能与饮食情况、劳动强度、生活习惯、水质硬度和水中微量元素种类与浓度有关。

  二、冠心病的主要危险因素

  (一)高血压

  高血压是发生冠心病的重要因素,无论是收缩压还是舒张压增高,发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高,动脉粥样硬化程度愈严重,发生冠心病或心肌梗塞的可能性也明显增高。

  美国一项研究表明,血压超过21.3/12kPa(160/90mmHg)者比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍;开始患高血压年龄越早,以后患冠心病的危险性越大;舒张压超过12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍。

  美国Framingham地区对5209例30~60岁男性的16年随访研究,发现心力衰竭、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、冠心病和间歇性跛行4种主要心血管疾病的患病率,均随血压升高而增加。图7-1示随着血压升高冠心病的危险性也增加。

  上海工厂工人的队列研究结果提示,无论男性或女性,高血压病例组各年龄组的冠心病患病率均高于对照组(表7-2)。按人年发病率计算,男性高血压患者发生冠心病的相对危险度为3.87,女性为4.21(表7-3)。

  (二)高血脂和高胆固醇血症

  人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。血清胆固醇浓度与引起冠心病有关。高胆固醇血症患者发生冠心病的相对危险度为5。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白,其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为粥样斑块中胆固醇的主要来源,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与冠心病的发生呈负相关。故近来人们很重视HDL-C与血清总胆固醇(TC)比值的作用,把TC/HDL-C作为冠心病的预报指标,当其比值大于4.4时,冠心病发病的危险性明显升高。

  血清胆固醇水平升高的年龄越早,今后发生冠心病的机会也越多。

图7-1 不同血压水平组的冠心病发病率

(资料来源:钱宇平,流行病学研究实例,第一卷173页)

  (三)超重和肥胖

  超标准体重的肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外研究显示:体重增加10%,血压平均增加0.86kPa(6.5mmHg),血清胆固醇平均增加18.5mg%。35~44岁男性体重增加10%,冠心病危险性增加38%,体重增加20%,冠心病危险性增加86%。

表7-2 上海市工厂职工高血压病例组与非病例组冠心病患病率比较

年龄组

(岁) 男 女 高血压病例组 对照组 高血压病例组 对照组 受检人数 患病率% 受检人数 患病率% 受检人数 患病率% 受检人数 患病率% 30~ 18 — 207 0.96 19 10.51 258 4.26 40~ 126 5.56 539 0.94 118 8.47 594 4.06 50~ 157 5.09 402 1.99 70 18.57 152 7.24 60~ 80 1.12 112 2.55 30 16.67 46 4.35 合计 381 6.31 1255 3.31 237 12.65 1050 4.76

  男:x2=591P<0.05 女:x2=12.17 P<0.01

  资料来源:上海第一医学院学报6(2):67,1979年

表7-3 上海市工厂职工高血压组和正常血压组冠心病发病率比较

 

暴露人年数

冠心病例数

发病数/1000人年

RR

AR

男性

高血压病例组

480.36

14

16.66    

正常血压组

2782.48

12

4.31

3.87

12.35

女性

高血压病例组

508.36

30

59.01    

正常血压组

2854.40

40

14.01

4.21

45.0

  资料来源:上海第一医学院学报6(2):76,1979年

  (四)糖尿病

  冠心病是糖尿病患者最常见的并发症,有糖尿病的高血压患者,患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍。

  (五)生活方式

  1.吸烟烟中含有许多有害物质,如尼古丁、一氧化碳、氮氧化物、多环芳烃以及铅、镉、镍、汞及砷等金属毒物,其中多环芳烃和砷、镍已知是致癌物。尼古丁可刺激血管收缩,使血管内膜受损,亦可引起冠状动脉痉挛,诱发心绞痛和心肌梗塞。一氧化碳造成的缺氧,可损伤动脉内膜,促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加,存在剂量-反应关系。Doll 和Hill等的研究结果提示:戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者,冠心病死亡率也越低。

  2.饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富于脂肪,尤其是肉和乳制品。植物油和鱼,富含饱和脂肪酸,有降低血脂、甘油三酯和低密度蛋白水平的作用。膳食纤维又有降低血脂的作用。

  我国膳食中碳水化合物的比例相对较高,但近年来,膳食中脂肪比重正在逐步上升,膳食纤维正随着食物加工的精细程度而减少,应引起必要的重视。

  3.体力活动随着生活方式的现代化,体力活动及体力劳动强度趋向减少及下降,加以生活节奏的加快,在一些脑力和注意力高度集中的人,冠心病的危险度增加。缺乏体力活动的人患冠心病的相以危险度是正常活动量者的1.5~2.4倍。且与冠心病的危险性呈等级相关。

  (六)水的硬度及微量元素含量

  饮用水水质的硬度与冠心病亦有一定的关系。硬度是指溶于水中钙、镁盐类的总含量。水中铁、锰、铝等盐类也会造成硬度。水的硬度与心血管疾病死亡率呈负相关。

  钾、氯、硒、铬、锰、锌等微量元素的存在也可能有利于脂质的糖的代谢,而钙、镁离子对维持心肌正常代谢有重要作用,铅、钴、镉等元素可能有促进动脉粥样硬化的作用。

  (七)多种危险因素的联合作用

  冠心病是多种因素引起的,联合危险因素越多,动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。曾有研究揭示,具有三种主要危险因素的个体[血清胆固醇≥6.46mmol/L(250mg/100ml),舒张压≥12kPa,有吸烟史],冠心病患病率比之完全没有这三种因素养的人高8倍,比具有两种危险因素者高4倍。

  (八)其他

  如家族史、神经类型及社会心理因素与冠心病的发病均有关。

  冠心病家族史在其发病中具有重要作用,是一独立的危险因素。我国学者曾对冠心病有关的项目作调查,如:

  1.个人情况,包括年龄、性别、体力活动、生活方式及饮食习惯等;

  2.有关疾病史,如冠心病、脑卒中及高血压病的家族史、糖尿病史等;

  3.甘油三酯、胆固醇等生化指标。

  又把这些指标列成16个危险因素进行了分析。结果得出年龄、吸烟指数、高脂饮食习惯、冠心病及高血压家族史等五个因素差异有统计学意义,其中冠心病家族史的比值比(OR)最大(表7-4)。

表7-4 主要危险因素的冠心病比值比(OR)

危险因素 B SE OR P 年龄 0.6970 0.2573 2.0077 0.006749 吸烟 0.4187 0.1669 1.5200 0.012136 高脂饮食习惯 0.8341 0.3614 2.3026 0.021004 冠心病家族史 1.7609 0.7606 5.8176 0.020604 高血压病家族史 1.0486 0.3882 2.8538 0.006904

  资料来源:中国慢性病预防与控制1(4):159,1993

  精神紧张、忧虑、时间紧迫感等均可使血脂增高,使冠心病发病率增加。冠心病患者中,以性情急躁、进取心和竞争性强的所谓A型性格所占的比例为高。有人认为精神方面的因素可影响血中甘油三酯、胆固醇升高,增加血液的粘稠性,使易发生脂蛋沉着。

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